作者：王凱，車彪，鄒凱，劉俊，覃松

【摘要】 ［目的］總結(jié)脛骨平臺骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，分析影響術(shù)后療效的相關(guān)因素，探討有效的防范措施。［方法］回顧分析本院2000年2月～2005年4月收治的107例脛骨平臺骨折手術(shù)后患者資料，其中，男62例，女45例。骨折類型按Schatzker分型［1］，其中I型2例，Ⅱ型37例，Ⅲ型29例，Ⅳ型22例，V型10例，Ⅵ型7例。除I型2例采用空心加壓螺釘固定外，其余均采用開放復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定、塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。對術(shù)后療效及影響的相關(guān)因素進行分析。［結(jié)果］107例獲得隨訪，平均隨訪時間27個月(9～64個月)，功能評價采用Hohl膝關(guān)節(jié)功能分級系統(tǒng)［2］，臨床結(jié)果優(yōu)良率達(dá)到85.98％，術(shù)后發(fā)生明顯并發(fā)癥有9例(關(guān)節(jié)僵硬1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，其中包含關(guān)節(jié)面重新出現(xiàn)塌陷4例)。［結(jié)論］外科手術(shù)是治療脛骨平臺骨折十分有效的方法，術(shù)中骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、術(shù)中盡可能保護和修復(fù)附屬軟組織結(jié)構(gòu)、術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是影響患者術(shù)后療效的主要因素。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺； 骨折； 內(nèi)固定

Discussion of influencing factors therapeutic effect in the operative treatment of the fracture of tibial plateau∥ Abstract：［Objective］To evaluate the result of operative treatment of tibial plateau fracture and analyze its related factors of influencing the therapeutic effect and provide effective prevntional measures.［Method］Totally 107 cases(male 62 cases;female 45 cases) of tibia plateau fractures were operated with internal fixation from Feb. 2000 to Apr. 2005 in our hospital. According to Schatzker classification，there were typeⅠfracture 2 cases，typeⅡ 37 cases，typeⅢ 29 cases，type Ⅳ 22 cases，type Ⅴ 10 cases，type Ⅵ 7cases.TypeⅠfractures were treated with cannulated screws，other type fractures were performed with open reduction and internal fixation with buttress plates and autologous and/or allograft bone grafts. Therapeutic effect and its related factors were analyzed concomitantly.［Result］The 107 patients were followed up for 9～64 months(averaged 27 months).The clinical results were assessed according to Hohl scale for knee joint.The excellent and good results was 85.98%.There were obvious complications articular stiffness 1 cases and traumatic arthritis 8 cases including tibia plateau articular depression 4 cases.［Conclusion］Surgical operation is effective methods of treating tibia plateau fracture， The complete fracture reduction suitable internal fixation a good protection and recovery of the soft tissue of the knee joint structure，and correct and effective function rehabilitation are the significant measures for good therapeutic effect in the treatment of tibia plateau fracture. Key words：tibia plateau; fracture; internal fixation

脛骨平臺骨折是一種比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中占總體骨折的1％，其常見于輕微創(chuàng)傷后的老年人及遭受高能量創(chuàng)傷的青中年人。如治療不當(dāng)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，滿意的治療效果是獲得一個對位良好穩(wěn)定、力線正常、活動正常且無疼痛的膝關(guān)節(jié)。目前，絕大多數(shù)學(xué)者主張對脛骨平臺骨折原則上鼓勵采用手術(shù)恢復(fù)脛骨平臺關(guān)節(jié)面的平整，有效的內(nèi)固定和早期的功能康復(fù)。本院自2000年2月～2005年4月共收治107例且采用手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者，其術(shù)后療效穩(wěn)定，現(xiàn)報告如下。 1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共107例，男62例，女45例，年齡17～76歲，平均46.8歲，骨折按Schatzker分型［1］： Ⅰ型(單純外側(cè)髁骨折)2例；Ⅱ型(外側(cè)髁劈裂塌陷)37例；Ⅲ型(單純中央凹陷型)29例；Ⅳ型(內(nèi)側(cè)髁劈裂)22例；Ⅴ型(雙側(cè)髁骨折)10例，Ⅵ型(外側(cè)髁骨折合并后端及骨干骨折)7例。致傷原因：車禍傷77例，高處墜落傷18例，摔傷12例。其中閉合性損傷103例，開放損傷4例，合并交叉韌帶損傷4例，半月板損傷19例，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷18例，外側(cè)副韌帶損傷29例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時機 主張根據(jù)骨折類型及全身情況而定，開放損傷一般主張在全身狀況許可的情況下爭取在8 h內(nèi)進行；其閉合性骨折往往傷后腫脹明顯，應(yīng)盡早手術(shù)，以免因局部出現(xiàn)張力性水泡甚至骨筋膜室綜合征而喪失手術(shù)時機，延誤病情。術(shù)前在麻醉下仔細(xì)檢查每個病例是否合并內(nèi)外側(cè)副韌帶、前或后交叉韌帶損傷，如有損傷則I期修復(fù)。術(shù)中探查半月板損傷情況，根據(jù)損傷程度行半月板修補、部分切除或全部切除。

1.2.2 骨折內(nèi)固定方法 對2例I型骨折，經(jīng)膝外側(cè)小切口在C型臂X線片透視下撬撥復(fù)位骨折后穿2根克氏針，沿克氏針擰入2枚長度適當(dāng)?shù)目招募訅郝葆敗＂颉鲂凸钦劬捎们虚_復(fù)位及支持鋼板內(nèi)固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側(cè)切口，在脛骨外側(cè)放置“L”型鋼板，高爾夫型鋼板；Ⅵ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)側(cè)放“T”型支持鋼板；Ⅴ、Ⅵ型前正中“S”型切口，內(nèi)外側(cè)均放置高爾夫型或“L”型支持鋼板。術(shù)中對脛骨平臺關(guān)節(jié)面塌陷者一定要在脛骨近端斜坡頂點處即脛骨平臺下1.5～2 cm處開窗，將窄的骨膜起子插入塌陷的平臺下方，緩慢輕微用力頂起塌陷的關(guān)節(jié)面使之平整，并高出臨近正常平臺1～2 mm，然后在空隙處植入同種異體人工骨或修整好的自體髂骨塊，再植入以上支持鋼板。有學(xué)者主張術(shù)中使塌陷的關(guān)節(jié)面略高于原平臺約3 mm，以防術(shù)后填充骨吸收，負(fù)重行走致骨折平臺再次塌陷［3］。術(shù)中應(yīng)盡量將2枚拉力螺釘在植骨下方平行于脛骨平臺關(guān)節(jié)面，拉力螺釘松緊程度應(yīng)適可而止，以免過度加壓反而使平臺狹窄致關(guān)節(jié)面過度向上抬起影響正常的壓力分布。術(shù)中一定要在半月板下方橫切開關(guān)節(jié)囊，并將膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，半月板拉鉤牽開半月板，從半月板下清楚的顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，以利于術(shù)中觀察，于塌陷的關(guān)節(jié)面下撬撥植骨，更好的復(fù)位骨折。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流48 h后拔除，依據(jù)骨折類型石膏托外固定0-3周。石膏托制動期內(nèi)行股四頭肌等長收縮，拆除石膏后可扶雙拐，患肢非負(fù)重行走，待創(chuàng)傷反應(yīng)減輕后或內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶基本愈合后，即拆除石膏托行CPM膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，患肢負(fù)重一般控制在術(shù)后3個月以后。

2 結(jié)果 患者術(shù)后隨訪每2周1次，3個月后每月1次。107例患者均獲得隨訪，隨訪9～64個月(平均27個月).膝關(guān)節(jié)功能按Hohl評分法評定，結(jié)果優(yōu)77例、良15例、可13例、差2例，優(yōu)良率達(dá)85.98％。1例差的病人為Ⅵ型骨折且伴開放性損傷，術(shù)后伴有骨延遲愈合而造成膝關(guān)節(jié)僵硬，4例可的患者在手術(shù)復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面后再塌陷，估計與植骨不充分或過早負(fù)重有關(guān).術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎8例，2例有輕度膝內(nèi)翻，考慮與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)不良有關(guān)。無內(nèi)固定物松動、斷裂、無骨不連。 3 討論 盡管大多數(shù)學(xué)者主張脛骨平臺骨折選擇手術(shù)治療可取得良好的效果，但仍有術(shù)后療效不佳者，如術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，膝內(nèi)或外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。影響術(shù)后療效的因素有很多，結(jié)合作者臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻，作者認(rèn)為以下幾個因素可明顯影響脛骨平臺骨折的術(shù)后療效。

3.1 術(shù)中骨折復(fù)位的滿意程度 這與骨折的分型及手術(shù)醫(yī)師的臨床技巧十分相關(guān)。張貴林等［4］總結(jié)了7種骨折手術(shù)復(fù)位不佳的原因：(1)與脛骨棘相連的關(guān)節(jié)面同時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷、復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心凹陷；(2)骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時未將壓縮部分充分撬起；(3)植骨不實、且螺釘擰的過緊、造成關(guān)節(jié)面再次移位；(4)未清除脛骨平臺骨折間夾有的碎骨塊；(5)骨折整體復(fù)位墊起不足；(6)術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象；(7)骨折端過多的填塞植骨造成骨折分離移位。作者主張依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，充分暴露脛骨平臺骨折的關(guān)節(jié)面，直視下撬撥復(fù)位脛骨平臺關(guān)節(jié)面并充分植骨，同時選擇恰當(dāng)而又正確的內(nèi)固定方式是提高脛骨平臺骨折復(fù)位滿意度的有效方法。

3.2 脛骨平臺骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后高度的丟失 有一些病例術(shù)中肉眼所見及X線片透視均提示脛骨平臺復(fù)位良好，但術(shù)后X線片卻發(fā)現(xiàn)復(fù)位的脛骨平臺高度卻丟失了。湯旭日等［3］認(rèn)為與以下6個因素密切相關(guān)：(1)年齡>60歲；(2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(3)復(fù)雜性，粉碎性骨折；(4)拉力螺釘，“T”或“L”型鋼板抗剪應(yīng)力較差；(5)植骨不充分；(6)過早負(fù)重。他們認(rèn)為患者年齡、術(shù)前骨折類型、骨質(zhì)疏松等為不可控制因素，但選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式及正確而又充分的植骨和負(fù)重時間是可控制因素。作者也認(rèn)為無論哪個年齡段的患者，無論何種類型的骨折，術(shù)中盡量保護膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的情況下，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面在直視下解剖復(fù)位、塌陷的骨折復(fù)位后充分植骨、堅強內(nèi)固定、膝關(guān)節(jié)正確的非負(fù)重早期康復(fù)訓(xùn)練是防止脛骨平臺術(shù)后高度丟失的主要因素。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法與負(fù)重時間 從理論上講，晚負(fù)重可減少脛骨平臺高度丟失的發(fā)生，但脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外固定時間過長，將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、黏連從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直，故術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織(內(nèi)外側(cè)副韌帶、交叉韌帶)損傷情況決定外固定時間及指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)［5］。(1)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷的患者，術(shù)后僅膝關(guān)節(jié)石膏托功能位外固定1周，待創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)消退后就應(yīng)拆除石膏，如估計創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)較小，可以不用石膏托功能位外固定，術(shù)后即行膝關(guān)節(jié)伸屈運動。如合并以上軟組織損傷，石膏托也僅需固定3周待軟組織疤痕修復(fù)后就應(yīng)拆除。在石膏固定階段行股四頭肌等長收縮，防止股四頭肌萎縮；(2)解除外固定至術(shù)后12周，應(yīng)在CPM機幫助下，行膝關(guān)節(jié)伸屈運動，避免膝關(guān)節(jié)僵直。CPM機幫助下的膝關(guān)節(jié)運動是脛骨平臺骨折術(shù)后極具價值的一種運動。其具有相對無痛，易耐受、促進組織液回流、減輕膝關(guān)節(jié)局部組織創(chuàng)傷反應(yīng)，防止關(guān)節(jié)黏連攣縮等優(yōu)點；同時也可增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)和代謝活動，從而加速膝關(guān)節(jié)軟骨的再生和修復(fù)。作者認(rèn)為即使術(shù)中做了相應(yīng)韌帶修復(fù)，也可進行CPM練習(xí)。膝關(guān)節(jié)CPM練習(xí)會減輕主動功能練習(xí)對修復(fù)后韌帶的再損傷，是一種較為安全的膝關(guān)節(jié)復(fù)合損傷后的功能鍛煉方法［6］。同時，作者也認(rèn)為早期CPM機康復(fù)鍛煉可以使術(shù)中難以解剖復(fù)位的復(fù)雜的脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面按股骨髁形態(tài)重新模造成型，模造成型的脛骨平臺關(guān)節(jié)面會意想不到的平整，有時半月板也與骨折處黏連愈合襯墊在骨折凹陷處；(3)術(shù)后12周，骨折多已達(dá)影像學(xué)愈合，應(yīng)循序漸進的由膝關(guān)節(jié)的部分負(fù)重過度到完全負(fù)重的康復(fù)鍛煉。

3.4 膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的修復(fù)與平衡 穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)可最大限度的減少術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺骨折并發(fā)側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷如果未予修復(fù)治療，盡管脛骨平臺骨折愈合良好，仍可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)且膝關(guān)節(jié)功能晚期康復(fù)結(jié)果差［7］。影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素除了脛骨平臺骨折復(fù)位程度外，其靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的修復(fù)與平衡也是不易忽視的重要因素，如半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、交叉韌帶的斷裂。半月板的損傷應(yīng)盡量修復(fù)。如創(chuàng)傷嚴(yán)重不能修復(fù)則部分切除或全切除。側(cè)副韌帶或交叉韌帶的損傷應(yīng)以I期修復(fù)為妥，但側(cè)副韌帶的修復(fù)應(yīng)注意術(shù)中縫合的松緊度，充分考慮膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的平衡，避免術(shù)后脛股關(guān)節(jié)的相對移位和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)或外翻。如作者討論的2例患者有輕度膝內(nèi)翻，考慮其與內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷修復(fù)不良有關(guān)。動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)髕韌帶對維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也起很大作用。V、Ⅵ型骨折選擇前正中“S”型切口在脛骨內(nèi)外側(cè)放置雙鋼板時，勿過分牽拉或損傷髕韌帶，以免術(shù)后股四頭肌黏連而至伸膝乏力。

3.5 膝關(guān)節(jié)或周圍軟組織的感染 脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)深部感染或周圍軟組織感染對膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)將產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。本組討論的2例膝關(guān)節(jié)功能差的病例就與其十分相關(guān)。開放性骨折或局部皮膚挫傷、嚴(yán)重的閉合性骨折術(shù)后處理不當(dāng)極易發(fā)生繼發(fā)感染。對此2類骨折，作者強調(diào)術(shù)中傷口的充分清創(chuàng)及術(shù)后的48 h的負(fù)壓引流以避免膝關(guān)節(jié)的深部感染和關(guān)節(jié)腔的血腫機化而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)黏連。對膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷或污染嚴(yán)重的開放性脛骨平臺骨折，作者主張I期清創(chuàng)和外固定支架固定骨折待Ⅱ期復(fù)位骨折，也不貿(mào)然Ⅰ期復(fù)位和內(nèi)固定骨折以免膝關(guān)節(jié)的深部感染產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。

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