【摘要】 探討鎖骨骨折手術后的不愈合原因及補救措施。［方法］1997年11月~2006年11月本院收治886例鎖骨骨折，其中手法復位+外固定治療561例，切開復位+內固定治療325例。手術治療有16例不愈合，包括4例為普通鋼板內固定，2例為單純鋼絲環扎內固定，5例克氏針內固定，5例為克氏針+鋼絲環扎內固定。16例不愈合病例均再次手術治療，用骨盆重建鋼板內固定加自體松質骨植骨，術后分別用三角巾兜帶或外展架固定4~6周。術后定期X線片復查，評估愈合情況。［結果］術后隨訪6~48個月，平均18個月。325例鎖骨骨折切開復位內固定病例中，16例6個月X線片示骨折端吸收，骨髓腔硬化，無骨痂生成，定為骨不愈合，不愈合率為4.92％。該16例不愈合病人經2次手術，術后14~24周骨折均愈合(平均18周)。［結論］鎖骨骨折切開復位內固定的不愈合率遠遠大于非手術治療組，因此鎖骨骨折首選非手術療法，切開復位內固定的指征必須嚴格，手術方法須個性化。

【關鍵詞】 鎖骨骨折 手術療法 非手術療法 骨不愈合

本科自1997年11月~2006年11月共收治鎖骨骨折886例，其中閉合手法復位561例，切開復位325例，不愈合16例。現就16例不愈合的原因及補救措施進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男9例，女7例。年齡最小14歲，最大78歲，平均31.7歲，均為切開復位單側損傷病例。左側11例，右側5例，未合并神經血管損傷。4例為普通鋼板內固定，2例為單純鋼絲環扎內固定，5例為單純克氏針內固定，5例為克氏針加鋼絲內固定。鎖骨外1／3骨折8例，中外1／3骨折5例，中1／3骨折2例，內1／3骨折1例。斜形骨折7例，單純橫斷3例，粉碎性骨折6例。

患者均未應用糖皮質激素，無感染、嚴重骨質疏松、糖尿病以及造血系統疾病等合并癥，手術均在骨折1周內實施。骨不連的診斷以6個月作為骨不連和延遲連接的分界。

1.2 手術方法

1.2.1 切開復位普通鋼板內固定 該組病例為單純橫斷及1例粉碎骨折，平臥患肩墊一薄枕頸叢神經阻滯麻醉，以骨折線為中心長約6 cm切口，術中做骨膜下剝離，去除斷裂段嵌插軟組織及血凝塊，解剖復位，于鎖骨上緣安裝普通鋼板。

1.2.2 切開復位單純鋼絲內固定 該組病例均為長斜形骨折，以骨折線為中心長約4 cm切口，術中不剝離骨膜，僅于環扎部位做少許骨膜外剝離，去除斷端嵌插軟組織及血凝塊，解剖復位，單根粗鋼絲內固定。

1.2.3 切開復位克氏針加鋼絲內固定 該組病例為斜形及粉碎骨折，平臥患肩墊一薄枕頸叢神經阻滯麻醉。以骨折線為中心長約3~4 cm切口，術中不剝離骨膜，僅于環扎部位做少許骨膜外剝離，去除斷裂端嵌插軟組織及血凝塊，先以2.5 mm～3.5 mm單根克氏針電鉆逆行自遠端打出，主骨復位后順行穿入近端髓腔，尾端留2 cm折彎埋于皮下。對粉碎性骨折較大骨塊復位鋼絲捆扎，骨折缺損明顯者自體松質骨髂骨植骨，合并喙鎖韌帶斷裂者一并修復。

1.2.4 16例不愈合病例再次手術，采用骨盆重建鋼板內固定并取自體松質骨髂骨植骨，術后分別用三角巾兜肘及外展架固定4～6周。

2 結 果

16例鎖骨骨不連患者6個月X線片存在骨折端吸收，骨質疏松，髓腔硬化，未見骨痂生長，骨折不愈合。3例鋼板內固定為塑形不匹配，骨膜剝離過多，軟組織破壞較重造成；3例克氏針內固定為術中反復多次穿針，術后早期出現克氏針松動外滑或旋轉；2例為骨塊捆扎不牢固術后移位；2例術后鋼絲斷裂；4例為鋼絲松動滑入骨折線；2例為術后克氏針松動6周后出現針尾周圍炎，8周去除克氏針三角巾兜肘外固定。經2次手術后隨訪平均18個月(6～48個月)，骨折全部愈合，臨床愈合時間為14~24周，平均18周，無再骨折發生。

典型病例：患者，男，32歲，左鎖骨中段粉碎性骨折切開復位鋼板內固定術后骨不連（圖1~3）。

圖1 左鎖骨中段粉碎性骨折鋼板，螺釘內固定術后3 d 圖2 左鎖骨中段粉碎性骨折鋼板，螺釘內固定術后8個月骨不連 圖3 取出內固定重新取自體髂骨植骨，骨盆重建鋼板內固定術后7個月骨痂形成骨折愈合

3 討 論

3.1 鎖骨骨折骨不連的原因

3.1.1 骨折自身因素 導致骨不連的因素包括開放性骨折、再骨折、初始移位明顯的骨折及伴有多發傷的骨折和骨折制動不夠，另外骨折端軟組織嵌入亦是骨不連的原因。

3.1.2 醫源因素 斜型骨折單純用鋼絲固定缺乏髓內釘特有的主干支架支撐作用。因鋼絲質軟，如術后外來應力作用于骨折端可使局部應力增加，引起鋼絲斷裂或松動，尤其單股鋼絲本身就不易擰緊抗干擾能力更差。對粉碎性骨折中較大骨塊不做合理恰當處理，斷端接觸不緊密，骨塊易呈游離狀態，致局部骨缺損將直接影響骨愈合。普通鋼板內固定很難達到解剖塑性，造成應力遮擋。術中骨膜剝離過廣，斷端周圍組織破壞嚴重，局部血運破壞。

選用克氏針過細，抗彎能力不強；過粗穿入髓腔長度較短(<3 cm)或未穿透對側皮質，內固定作用差。術中反復多次鉆入，使針道擴大，從而致術后松動，滑脫。去除內固定過早，尤其是克氏針。內固定選擇不恰當：鎖骨骨折切開復位內固定的方法很多，文獻報道［1~5］，有單純克氏針內固定、鋼絲內固定、克氏針加鋼絲內固定、普通鋼板內固定、骨盆重建鋼板內固定、鎖骨鉤鋼板內固定、AO鋼板內固定、張力帶鋼絲內固定及喙鎖韌帶修補術、形狀記憶合金環抱器內固定等。如何選擇合理內固定至關重要，，朱通伯［6］曾詳細地分析過“骨折不愈合”的發生原因，其中包括應用“AO”技術治療閉合管狀骨骨折的弊端在于要將又長又厚的特種鋼板釘牢于骨折處的骨干上，還要鉆進相當多的螺釘，要剝離范圍比較廣泛的骨外膜、營養骨皮質的毛細血管，骨皮質內的哈佛氏管和福克曼氏管內的血液循環就完全消失了，許多成骨細胞就失去營養而失活，喪失了制造骨痂的能力，導致骨折不愈合，他稱之為“醫源性缺血性骨折不愈合”。克氏針內固定在某種程度上克服了上述缺點，但對于粉碎性骨折，克氏針內固定缺點在于穩定性差。另外對于鎖骨肩峰端骨折，由于遠端骨折為小薄骨片，無論鋼板還是克氏針都不能解決穩定固定問題，隨鎖骨鉤鋼板問世，很好地解決了這一問題。李欣［1］曾分析過鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療鎖骨遠端骨折的療效，結論是鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠端骨折(NeerⅡ型)比用傳統克氏針鋼絲張力帶方法更加簡單適用，創傷小，療效確切。尤其在肩關節功能恢復、疼痛緩解及減少并發癥發生方面更有優勢。曹前來等［2］也對NeerⅡ型鎖骨骨折的治療方法進行過詳細探討，得出同樣結論。而對于鎖骨中段粉碎性骨折，鋼板尤其是骨盆重建鋼板有其顯著優勢，這一點尹建平等［4］做了詳細報道。術后沒有建立規范隨診制度，從而導致康復鍛煉不合理。朱通伯［6］指出：治療骨折原則中的功能鍛煉，要按骨折愈合過程分階段進行，要符合各個階段的循序漸進的功能鍛煉方法進行。如果不按照骨折愈合過程分階段進行，可以導致骨折延遲愈合或骨折不愈合。

3.2 補救措施

Rowe報道［7］鎖骨骨折傳統內固定術后不愈合率達3.7％，遠高于非手術治療組0.1%~0.8％，本院收治的病例手術治療不愈合率為4.92％，因此一定要嚴格把握手術指征。解決內固定問題是治療鎖骨骨折不愈合的關鍵。16例不愈合病例采用骨盆重建鋼板加自體松質骨髂骨植骨均完全愈合。說明選擇合理內固定物至關重要。普通鋼板塑形差，造成術后應力遮擋，鎖骨肩峰端骨折克氏針于遠端固定不牢固。針對醫源因素，術前應作合理評估，手術盡可能用電刀，電凝，減少術中出血致術野不清，骨折血運破壞嚴重。術中避免多次反復鉆克氏針致針道擴大，選擇克氏針內固定時根據髓腔大小選擇合適直徑克氏針。

綜上所述，鎖骨骨折經閉合復位及可靠的外固定很少發生骨不連，因此應嚴格掌握手術指征。必須手術的術前根據損傷機制，骨折類型做到個性化原則，術中盡可能減少副損傷，爭取解剖復位。選用合適內固定，不應千篇一律，遵循內固定操作原則，減少重復性動作。

術后可靠外固定，合理的康復指導及規范的門診隨訪，保持斷端始終在穩定條件下生長，只有這樣才能減少和避免骨不連的發生。

【參考文獻】 ［1］ 李欣，何愛詠.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(24):1855-1857. ［2］ 曹前來，張 磊，韋 飛，等.AO／ASIF鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關節全脫位及鎖骨遠端不穩定骨折中的應用［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(23-24):1 829-1 831. ［3］ 楊寶軍，屈建平.張力帶鋼絲內固定及喙鎖韌帶修補術治療鎖骨外端骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(12)：154-155. ［4］ 尹建平，吳建國，王達忠，等.鎖骨鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13(20)：1589-1590. ［5］ 左進步，齊進如，任世祥，等.形狀記憶合金環抱器治療鎖骨骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(16)：1226~1227. ［6］ 朱通伯，顏小瓊.論“骨折不愈合”的發生原因及其治療方案［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(24)：1841～1843.