［關(guān)鍵詞］ 肱骨髁間;骨折；治療

Effect on Surgical Treatment of Comminuted Humeral Intercondylar Fracture

Abstract: Objective To conclude the result of comminnted fractures of humeral intercondyle treated by operation. Methods 63 cases with comminuted fractures of humeral intercondyle treated by operation with variable approaches and variable fixations were followed by averaged 34.0 months(14～63 months)，functional result were evaluated with three rating systems.Results The function resume after trans olecranon approach and platefixation technique were satisfactiary with broad indications.Conclusion Trans olecranon approach with platefixation is recommended to be the best choice to treat comminuted fractures of humeral intercondyle.The severity of the initial trauma，operative scheme，post operative functional training and patients'cooperation are the most important elements for post operative functional recover.

Key words:Humeralintercondyle;Comminutedfracture;Cure

肘關(guān)節(jié)是上肢的中間關(guān)節(jié)，對協(xié)調(diào)上肢活動，完成生活自理十分重要。肱骨髁間骨折后，將嚴重損害肘關(guān)節(jié)功能。非手術(shù)治療常因不能解剖復(fù)位和早期活動，而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛性強直以及假關(guān)節(jié)形成而造成治療失敗。對這種嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，采用鷹嘴入路和鋼板固定技術(shù)，解剖復(fù)位、早期無痛性功能鍛煉，取得了滿意的結(jié)果。作者總結(jié)了本院創(chuàng)傷骨科2001年1月至2004年10月采用鷹嘴入路和鋼板固定技術(shù)治療的肱骨髁間粉碎骨折63例，對治療結(jié)果進行分析。

1 臨床資料

本組患者共63例。其中男31例，女32例，年齡15歲～78歲，平均年齡36.5歲。左側(cè)42例，右側(cè)21例。摔傷41例，車禍16例，砸傷1例，高處墜落傷3例，機器絞傷2例。閉合骨折55例，開放骨折8例，其中GustiloⅠ型6例，Ⅱ型2例，無GustiloⅢ型損傷患者。按Riseborough&Radin分型Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型32例，Ⅳ型28例，按AO分型均為完全關(guān)節(jié)骨折，即“C”骨折。急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)59例，受傷至手術(shù)時間1 d～11 d，平均3.6 d。

2 治療方法

2.1 手術(shù)入路 患者采用仰臥位，患肢胸前位，46例臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，全身麻醉17例。47例行尺骨鷹嘴截骨入路，9例行肱三頭肌舌狀瓣入路，7例行經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，其中20例行尺神經(jīng)游離前移。

2.2 骨折復(fù)位與固定方式 本組32例患者骨折暴露后，按拼圖方式為模版，以首先固定穩(wěn)定大骨折塊和將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位為原則，可先用克式針和螺絲釘作暫時固定，將髁間骨折復(fù)位成髁上骨折，然后根據(jù)骨折復(fù)位情況選擇重建鋼板、“Y”型以及管型和前臂加壓鋼板。

3 結(jié)果

隨訪時間14個月～63個月，平均34個月。所有病例骨折截骨部位均愈合，骨折平均愈合時間2個月～7個月，截骨平均愈合時間2個月～3.5個月。

4 討論

4.1 正確判斷骨折分型和移位程度是治療肱骨髁間骨折的基礎(chǔ) 由于肱骨髁部解剖的特殊性，在受傷時因尺骨的滑車切跡和橈骨頭撞擊髁部和肘部肌肉的牽拉，不僅使關(guān)節(jié)面的完整性破壞而且使關(guān)節(jié)囊和軟組織廣泛撕裂，常導(dǎo)致髁部骨折塊移位和旋轉(zhuǎn)，正側(cè)位X線片可幫助評估骨折移位和粉碎程度，往往術(shù)中的骨折情況比X線片的表現(xiàn)還要嚴重，所以判斷骨折的粉碎程度需要行多方位拍片或CT檢查。了解肱骨髁間骨折的分型和移位程度，才能正確地選擇手術(shù)入路和手術(shù)器械及內(nèi)固定材料。

4.2 手術(shù)時機的選擇對肱骨髁間骨折的手術(shù)治療是越早越好 一般在傷后2天內(nèi)腫脹不嚴重時機會最好，黃雷［1］等報道傷后24 h內(nèi)手術(shù)與1周內(nèi)手術(shù)的優(yōu)良率進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而手術(shù)時間≥1周者，其優(yōu)良率明顯下降，其原因在于骨折端無血供，及碎骨塊部分吸收而影響骨折的復(fù)位及固定有關(guān)。

4.3 手術(shù)入路的正確選擇是獲得良好復(fù)位和可靠固定的關(guān)鍵步驟 在早期使用肱三頭肌舌狀瓣較多，由于此方法創(chuàng)傷大，暴露遠端和前側(cè)較差，而且術(shù)后不能早期鍛煉，易出現(xiàn)伸肘裝置粘連等缺點，現(xiàn)已被其他方法取代，本組9例應(yīng)用該入路療效優(yōu)1例，良3例，可4例，差1例。尺骨鷹嘴截骨入路能很好地暴露肱骨遠端的結(jié)構(gòu)，可以直視下進行骨折塊的復(fù)位與固定，能保存肱三頭肌的完整性，將肌肉間的愈合變?yōu)楣桥c骨之間的愈合，從而減少了術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，因暴露廣泛可獲得滿意復(fù)位和堅強固定，大多數(shù)患者可在術(shù)后3 d～7 d開始進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，該入路特別適用于C2和C3型肱骨髁間骨折［2］。在應(yīng)用時截骨部位最好位于尺骨鷹嘴切跡的中點，因為此點損傷關(guān)節(jié)軟骨最少［3］，尺骨鷹嘴的固定以選用兩枚相互平行的克式針或1枚直徑35 mm、長度≥6.5 cm的松質(zhì)骨拉力螺絲釘髓內(nèi)固定，再結(jié)合張力帶鋼絲以達到術(shù)后即刻能鍛煉的強度，本組未發(fā)生鷹嘴截骨不愈合。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路不破壞伸肘裝置，軟組織損傷輕，利于術(shù)后早期功能鍛煉，但是該入路對肘關(guān)節(jié)的暴露不理想，迫使對肱三頭肌過度牽拉，造成術(shù)后肌肉纖維化而影響伸肘功能，作者體會對C1型肱骨髁間骨折該入路應(yīng)當(dāng)為首選。

4.4 關(guān)于復(fù)位與內(nèi)固定器械，肱骨髁間骨折的復(fù)位程度是肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵 一般按三個步驟進行肱骨遠端的復(fù)位，首先按拼圖式將兩髁整復(fù)，用克式針或拉力螺絲釘、骨栓固定在一起，盡最大可能使關(guān)節(jié)面達到復(fù)位和平滑;然后用克式針自內(nèi)外髁部暫時固定髁與肱骨干骺部，最后將已組合在一起的髁部用重建鋼板、“Y”型鋼板、管型、前臂加壓鋼板或多根克式針張力帶［4］固定在肱骨干骺端。C1型可用“Y”型鋼板加髁間拉力釘，C2型用雙鋼板或一側(cè)鋼板一側(cè)張力帶，C3型可用雙鋼板加拉力釘及骨栓和張力帶克式針組合固定。復(fù)位固定應(yīng)盡量達到恢復(fù)肱骨遠端的完整和關(guān)節(jié)面的平整，保存肱骨遠端的前傾角，內(nèi)固定物避免穿入鷹嘴窩和冠狀窩而影響肘部屈伸活動。在開放性肱骨髁間骨折的內(nèi)固定時，以選擇克式針固定較為安全。如果尺神經(jīng)對內(nèi)固定物置入有影響或兩者有磨擦?xí)r應(yīng)行尺神經(jīng)前移，以防止出現(xiàn)術(shù)后尺神經(jīng)炎。

4.5 術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉，術(shù)后及時有效的功能鍛煉是手術(shù)療效的保證 早期關(guān)節(jié)的活動可以防止關(guān)節(jié)的纖維化和僵硬，我們體會患者應(yīng)以主動鍛煉為主輔助被動鍛煉，循序漸進，禁忌操之過急強力被動活動，否則會增加關(guān)節(jié)周圍出血和伸肘裝置的纖維化，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);功能訓(xùn)練的強度應(yīng)根據(jù)骨折的類型、手術(shù)的入路以及內(nèi)固定的可靠程度而定，在理療師的指導(dǎo)下則更有利于患者的康復(fù)。功能鍛煉對功能恢復(fù)的結(jié)果起著關(guān)鍵性作用，只要內(nèi)固定可靠，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后應(yīng)早期活動［5］，因為術(shù)后早期活動關(guān)節(jié)對骨折愈合的干擾要比粘連后再鍛煉影響要小。術(shù)后早期活動有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并可改善組織修復(fù)的質(zhì)量。研究表明肱骨髁間粉碎骨折術(shù)后5天內(nèi)功能鍛煉可明顯提高屈曲范圍，但對伸直沒有太大的幫助。CPM對關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)的意義已得到公認，但作者發(fā)現(xiàn)單純CPM鍛煉效果往往不能令人滿意。術(shù)后關(guān)節(jié)活動范圍的恢復(fù)關(guān)鍵在于鍛煉的幅度，而不是鍛煉的時間長短。作者建議在患者主動屈伸的基礎(chǔ)上由了解手術(shù)情況的主管醫(yī)師進行適當(dāng)?shù)谋粍雨P(guān)節(jié)活動度輔助鍛煉，以最大限度維持肘關(guān)節(jié)的最大活動度。去除臨時外固定后再常規(guī)使用CPM機器鍛煉。肘關(guān)節(jié)帶絞鏈支具，在每天的被動活動后交替維持肘關(guān)節(jié)于最大屈伸角度(即1 d最大屈曲，1 d最大伸直)，同時結(jié)合CPM鍛煉，這樣患者痛苦小，功能恢復(fù)快。康復(fù)時還要注意肢體肌力(主要為握力)的鍛煉。功能鍛煉過程中一定要督促患者積極進行配合，在患者能夠忍耐的情況下恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，而不要施以暴力加重肘關(guān)節(jié)的繼發(fā)損傷，特別是骨化性肌炎的出現(xiàn)。

［1］ 黃雷，張波，王滿宜，等.肱骨髁間骨折的手術(shù)治療［J］.中華骨科雜志，2001，21(3):158162.

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［3］ McKee M，Jupiter J，Toh CL，et al， Reconstruction after malunion and nonuni on of intraarticular fractures of the digtal humerus: methods and results in 13 adults［J］.Jbone Joint Surg(Br)，1994，76:614621.

［4］ 許申明，白書臣，宋耀發(fā)，等.橈側(cè)張力帶結(jié)合拉力螺釘內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(24):17161717.

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