【摘要】 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是常見(jiàn)的足部骨折，也是較復(fù)雜的骨折之一。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的類型多、情況復(fù)雜、處理方法多樣，手術(shù)治療是重要的方法。切開(kāi)復(fù)位加內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折療效滿意。筆者經(jīng)過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外近年有關(guān)文獻(xiàn)，綜述了各種手術(shù)治療手段的適應(yīng)證、治療方法及相關(guān)內(nèi)容的最新進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 骨折；跟骨關(guān)節(jié)；手術(shù)；復(fù)位

Abstract： Intraarticular calcaneus fracture is a kind of common fracture of foot，and it is also complicated.Intraarticular calcaneus fracture has different types under complex circumstance and different means of treatment.Operation treatment is an important method.The effect of open reduction and internal fixation for treatment of intraarticulus calcaneus fracture is satisfactory.The related articles in recent years were extensively reviewed.This paper mainly introduces concrete methods，the adaptive indications of operation treatment and its related advances in recent years.

Key words:fractures;calcaneus joint;operation;reduction

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折之一，在全身骨折中占2％，足部骨折的80％，其中85％～90％為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。跟骨以復(fù)雜的皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨支持的基礎(chǔ)上具有4個(gè)小關(guān)節(jié)為解剖特點(diǎn)，由此使距下關(guān)節(jié)和跗橫關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行高度的偶合和精確的連動(dòng)，同時(shí)，跟骨是構(gòu)成足弓的主要成分，使足部富有彈性以緩解震蕩。因跟骨在足部整體功能中具有重要作用，故骨折后應(yīng)充分恢復(fù)其本身正常形態(tài)和距下關(guān)節(jié)關(guān)系。跟骨的重要性以及骨折的復(fù)雜性，使跟骨骨折一直受到人們的重視，然而跟骨骨折的生物力學(xué)研究剛剛起步［2］，其臨床分型多種多樣，治療方法尤其是波及距下關(guān)節(jié)的處理爭(zhēng)論甚多。現(xiàn)就其手術(shù)治療方法及進(jìn)展作一綜述。

1 骨折的分型

分型的目的在于治療方案的選擇及對(duì)預(yù)后的判斷。1952年，Essex［3］提出第1個(gè)為多數(shù)學(xué)者接受的分型系統(tǒng)，其根據(jù)X線側(cè)位Bhler角與Gissane角的改變及跟骨體內(nèi)“雙密度影”作為分類依據(jù)，分為Ⅰ型：未波及距下關(guān)節(jié)骨折，包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和涉及跟骰關(guān)節(jié)的骨折；Ⅱ型：波及距下關(guān)節(jié)的骨折，按繼發(fā)骨折線的走行(暴力作用時(shí)依賴逆行段)分為舌狀骨折和關(guān)節(jié)塌陷型骨折。

CT問(wèn)世后，很多新的分型系統(tǒng)被提出，其中Sanders分型［4］得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。其通過(guò)骨折片段數(shù)目和冠狀位、軸位CT片后關(guān)節(jié)面的骨折線走行進(jìn)行分類：在軸向面上以平行于跟骨縱軸的A、B兩線將后關(guān)節(jié)面分為3個(gè)等大的區(qū)，即內(nèi)側(cè)、中央和外側(cè)柱，第3條骨折線C與后面的內(nèi)側(cè)邊界一致，并同載距突分開(kāi)，由此產(chǎn)生4個(gè)潛在的骨折片段。骨折線由外向內(nèi)用A、B、C標(biāo)明。Ⅰ型：所有未移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅱ型：后關(guān)節(jié)面2片段骨折，根據(jù)骨折線的定位分為ⅡA、 ⅡB、ⅡC 3個(gè)亞型；Ⅲ型：伴有中央片段損傷的后面3片段骨折，按照兩個(gè)骨折線的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面4片段骨折，或多于4片段骨折。

由于Essex分型不能準(zhǔn)確反映關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位情況，而Sanders分型不能完全反映跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體及跟骰關(guān)節(jié)的損傷情況，因此，現(xiàn)在大部分學(xué)者在臨床結(jié)合采用Essex分型和Sanders分型。

2 手術(shù)治療

對(duì)跟骨骨折波及距下關(guān)節(jié)，有關(guān)節(jié)面塌陷、移位、跟骨短縮、增寬的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折目前趨向于手術(shù)，以恢復(fù)正常解剖。手術(shù)治療的具體方法有：撬撥復(fù)位加骨圓針固定、外固定架、關(guān)節(jié)融合術(shù)、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)等。其中切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已成為波及距下關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法，其療效已經(jīng)在多中心的大型臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)［5］。

2.1 撬撥復(fù)位術(shù) 撬撥復(fù)位術(shù)是20世紀(jì)50年代由Essex首創(chuàng)，主要適應(yīng)證是舌狀骨折。20世紀(jì)70年代后期，張鐵良教授等加以改良，使之適用于后關(guān)節(jié)面塌陷型及粉碎骨折，并配合手法，著重糾正跟骨寬度和Bhler角，術(shù)后以跟骨固定靴取代石膏外固定，使患者得以早期功能鍛煉，張鐵良教授稱之為撬撥加手法復(fù)位法［1］。在臨床操作中，各學(xué)者有不同的改進(jìn)。皮佑輝等［6］報(bào)告應(yīng)用經(jīng)皮撬撥復(fù)位穿針?lè)ㄖ委煾顷P(guān)節(jié)內(nèi)骨折33例38足，優(yōu)良率84.2％，未出現(xiàn)感染及皮壞死等近期并發(fā)癥。對(duì)舌狀骨折以往多數(shù)學(xué)者采用撬撥復(fù)位加單根骨圓針固定，但固定很不牢固，術(shù)后須用石膏托外固定，而且很難使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，且不能早期活動(dòng)及負(fù)重，術(shù)后并發(fā)癥多［7］。殷西川等［8］于撬撥復(fù)位后以4枚骨圓針交叉內(nèi)固定，認(rèn)為據(jù)此形成的立體結(jié)構(gòu)既可有效固定跟骨結(jié)節(jié)骨折塊及舌狀骨折塊，又可對(duì)抗由于跟腱的牽拉而引起的向上移位趨勢(shì)，恢復(fù)跟腱的正常生理緊張度，有效防止因繼發(fā)性跖腱膜炎而引起的疼痛。撬撥復(fù)位操作簡(jiǎn)單，易于掌握，創(chuàng)傷小，花費(fèi)少。

2.2 外固定支架 外固定支架適用于嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折或伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折，其優(yōu)點(diǎn)在于：術(shù)后可早期負(fù)重，同時(shí)保持距下關(guān)節(jié)分離，負(fù)重時(shí)不會(huì)對(duì)距下關(guān)節(jié)面產(chǎn)生壓力，達(dá)到保護(hù)離斷的后關(guān)節(jié)面的目的。早期負(fù)重對(duì)于周?chē)浗M織的恢復(fù)非常重要，可減少足跟和相鄰軟組織輕微負(fù)重疼痛及廢用性萎縮的后遺癥。目前應(yīng)用較多的是Ilizarov外固定器及據(jù)此改良的復(fù)合型外固定器。Leonard等［9］采用一種含有2個(gè)脛骨固定環(huán)和1個(gè)足部踏板的外固定器，對(duì)23例25側(cè)跟骨骨折進(jìn)行治療，優(yōu)良率達(dá)到92％。孫紹裘等［10］用手法復(fù)位三角形固定器治療25例，采用Fernandez跟骨骨折療效評(píng)價(jià)法，優(yōu)良率88%，與撬撥復(fù)位石膏固定比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高質(zhì)鋼等［11］將脛骨U型外固定支架應(yīng)用于跟骨，減少了足舟骨、骰骨固定點(diǎn)，同樣也取得較好的療效。馮云華等［12］對(duì)34例跟骨骨折應(yīng)用跟距反牽器結(jié)合橫向螺釘固定糾正并維持跟骨寬度，根據(jù)AOFAS的評(píng)分系統(tǒng)，優(yōu)良率88.2％。端木群力等［13］應(yīng)用跟骨外固定支架治療跟骨骨折12例，優(yōu)良率66％，認(rèn)為是手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床療效滿意的治療方法。

2.3 跟距關(guān)節(jié)融合術(shù) 跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于波及距下關(guān)節(jié)的嚴(yán)重粉碎性骨折，此類骨折因后關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重以及軟骨損壞，從技術(shù)上及生物學(xué)上講均無(wú)法達(dá)到完全解剖復(fù)位。Thermann等［14］對(duì)接受過(guò)跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)的40例(其中于ORIF后行此術(shù)的23例，保守治療后行此術(shù)的17例)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪，并用3種不同的評(píng)分方法研究后指出：除了手術(shù)組的骨折程度較保守組嚴(yán)重外，在治療效果上兩者并無(wú)明顯差異。

2.4 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF) 隨著骨科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷和骨折愈合的深入理解，以及生物學(xué)、生物力學(xué)的飛速發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)方法已經(jīng)在臨床得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。David等［15］指出嚴(yán)重的跟骨骨折，由于跟骨復(fù)雜的毗鄰關(guān)系、活動(dòng)時(shí)不斷受前踝的沖擊、有多個(gè)承重點(diǎn)以及撬撥復(fù)位術(shù)后對(duì)鞋子選擇困難等原因，適宜于用ORIF治療。以前的觀點(diǎn)認(rèn)為ORIF適用于Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折和移位較大的關(guān)節(jié)外骨折，但Zwipp等［16］在最新的研究中認(rèn)為，目前ORIF的手術(shù)指征為：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并相關(guān)關(guān)節(jié)移位>1mm；(2)關(guān)節(jié)外骨折引起較大的位置異常、短縮和跟骨增寬(外翻>10°或內(nèi)翻>5°)合并或不合并周?chē)浗M織損傷，且經(jīng)保守治療和撬撥復(fù)位無(wú)效的情況。

ORIF的方法及內(nèi)固定器材眾多，如張力帶、Y型或H型鋼板加螺釘、U型螺釘直接固定等，其中鋼板加螺釘?shù)膬?nèi)固定方式最為常見(jiàn)。90年代起，多種符合人體解剖的鋼板在臨床開(kāi)始大量應(yīng)用。2002年AO組織研究出一種解剖型聯(lián)鎖鋼板并于2003年11月將其改進(jìn)為鈦鉬合金板。AO鋼板的優(yōu)點(diǎn)［17］：（1）結(jié)構(gòu)合理，可通過(guò)前方的骰骨、內(nèi)側(cè)的載距突及后方的跟骨體進(jìn)行全方位固定；（2）固定強(qiáng)度大，術(shù)后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉；（3）可塑性好，貼合緊密。Zwipp等［16］認(rèn)為移位型骨折和嚴(yán)重壓縮型骨折，均可采用此種新型的聯(lián)鎖跟骨金屬板。張殿英等［18］報(bào)道使用一種跟骨解剖板及松質(zhì)骨螺釘治療波及距下關(guān)節(jié)粉碎性跟骨骨折的方法，共治療14例并隨訪23個(gè)月，總體滿意率達(dá)到98.3％。鄭立檳等［19］采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折35例41足，經(jīng)過(guò)平均18個(gè)月的隨訪，優(yōu)良率達(dá)92.7％。關(guān)于是否需要植骨尚有爭(zhēng)論，劉建國(guó)等［20］不主張植骨，認(rèn)為骨質(zhì)缺損的部分正常情況下就是骨質(zhì)疏松區(qū)域，對(duì)于力學(xué)不起多大作用，植骨反而影響關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，且引起植骨并發(fā)癥的發(fā)生，增加感染機(jī)會(huì)。但多數(shù)學(xué)者傾向于植骨，牛峰等［21］通過(guò)94例跟骨骨折的臨床比較，植骨組與未植骨組的治療結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，認(rèn)為應(yīng)行植骨治療。李豫明等［22］采用切開(kāi)復(fù)位、取髂骨植骨，而不應(yīng)用內(nèi)固定治療塌陷性跟骨骨折37例45足，平均隨訪15個(gè)月，優(yōu)良率91.9％，認(rèn)為跟骨前方的骰骨上方的距骨和周?chē)捻g帶及跟腱的張力作用可對(duì)壓縮的跟骨形成塑形作用，只要植骨支撐起了塌陷的跟骨皮質(zhì)，骨折即已穩(wěn)定，故無(wú)需內(nèi)固定。

跟骨結(jié)節(jié)骨折尤其是移位較大的跟骨結(jié)節(jié)骨折，Squires等［23］的研究認(rèn)為保守治療、ORIF以及加壓螺釘內(nèi)固定的效果均不佳，推薦使用張力帶治療。

2.5 切開(kāi)復(fù)位骨水泥填塞治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨水泥與骨組織的相容性好，從力學(xué)角度，填充在跟骨內(nèi)的骨水泥堅(jiān)固度能夠滿足下地后關(guān)節(jié)面不塌陷的要求。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其臨床相關(guān)性為：用骨水泥修復(fù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無(wú)論其骨質(zhì)優(yōu)劣，均可大大提高其穩(wěn)定性和抗壓強(qiáng)度［24］。手術(shù)采取跟骨外側(cè)切口，將骨折復(fù)位，恢復(fù)Bhler角及跟骨的長(zhǎng)度、高度、寬度，在跟骨體內(nèi)的空隙處充分填塞骨水泥，在其凝固前將撬起的外板復(fù)原壓緊，術(shù)后石膏托固定，1周后去除石膏，踝關(guān)節(jié)功能鍛煉；4周后扶拐行走。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折早期切開(kāi)復(fù)位骨水泥填塞，能使骨折早期修復(fù)，避免自體植骨，可早期功能鍛煉，但遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

跟骨骨折是一種較難處理的骨折，其損傷機(jī)制和分型復(fù)雜，沒(méi)有手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，治療方法選擇尚有爭(zhēng)論，各家報(bào)道治療效果均較好，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著對(duì)跟骨骨折損傷機(jī)制和治療方法的進(jìn)一步研究及影像學(xué)等輔助檢查的發(fā)展，對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)會(huì)更加完善，治療將更加合理、有效。