【摘要】 對(duì)30例不同類型髖臼骨折采用開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中KL入路18例，髂腹股溝入路6例，髂股延長(zhǎng)入路4例，聯(lián)合入路2例。

【關(guān)鍵詞】 髖臼骨折;內(nèi)固定

髖臼骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如不及時(shí)處理，會(huì)造成不同的后遺癥及致殘率。近年來多數(shù)學(xué)者主張?bào)y臼骨折需手術(shù)治療，以盡快恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，早期功能鍛煉，降低了致殘率。筆者自2002年1月～2008年2月共收治30例不同類型髖臼骨折，均采用開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組30例，男性22例，女性8例;年齡21～58歲，平均36.8歲。致傷原因：道路交通傷22例，高處墜落傷4例，其它傷4例。合并傷：合并骨盆骨折18例，脊柱骨折2例，四肢骨折6例，肋骨骨折2例，內(nèi)臟損傷2例，坐骨神經(jīng)損傷2例。6例有不同程度創(chuàng)傷性休克。骨折類型按Letournel分類法，后壁骨折12例，前壁骨折3例，后壁加后柱骨折6例，橫型骨折2例，橫型加后柱骨折2例，前壁加橫型骨折10例，T型骨折1例，雙柱骨折3例;髖關(guān)節(jié)中心脫位2例，后脫位11例;新鮮骨折26例，陳舊性骨折4例。術(shù)前常規(guī)拍攝骨盆平片，閉孔和髂骨斜位CT片，有條件行三維重建，以判斷骨折的類型和移位方向。

2 治療方法 先行皮牽引或骨牽引。合并髖關(guān)節(jié)脫位者，在全麻下復(fù)位。內(nèi)固定方式：28例用鈦鋼板內(nèi)固定，18例同時(shí)加用拉力螺釘，6例采用可吸收螺釘，2例后壁大塊骨缺損行自體髂骨植骨螺釘內(nèi)固定。2例同時(shí)行動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定。采用股骨脛骨加壓鋼板4例，外固定支架6例，骨盆骨折行鋼板內(nèi)固定6例。手術(shù)入路選擇：KL入路18例，髂腹股溝入路6例，髂股延長(zhǎng)入路4例，聯(lián)合入路2例，術(shù)后負(fù)壓引流48～72小時(shí)，繼續(xù)傷肢皮牽引或骨牽引2周。早期指導(dǎo)床上功能鍛煉。根據(jù)X線片檢查，逐漸下床負(fù)重行走。

3 結(jié)果 本組30例獲得6個(gè)月～4年隨訪。根據(jù)Matta[1]影像學(xué)評(píng)分，優(yōu)18例，良8例，可4例。Matta[1]臨床評(píng)分優(yōu)20例，良8例，可2例。1例原發(fā)骨神經(jīng)損傷，1例術(shù)中牽拉致骨神經(jīng)損傷，均在1年左右恢復(fù);異位骨化1例，Broolcer量級(jí)在2級(jí)左右，對(duì)生活無明顯影響，未做特殊處理。

討 論

1 髖臼骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)及指征 髖臼骨折應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)，一般不超過2周。最佳時(shí)間在傷后5～7天。對(duì)開放性髖臼骨折及合并血管神經(jīng)損傷者，應(yīng)急診手術(shù)。對(duì)于年青患者，如一般情況允許，移位<3mm也建議手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性髖臼骨折，估計(jì)術(shù)中無法重建或?yàn)槔夏耆耍尚孝衿谌y置換術(shù)，尤其對(duì)于高齡復(fù)雜的陳舊性髖臼骨折應(yīng)考慮Ⅰ期全髖置換術(shù)。筆者認(rèn)為對(duì)髖臼骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，除低位前柱后柱骨折，移位<3mm的髖臼骨折和髖臼后緣小骨片外均積極手術(shù)。

2 手術(shù)入路的選擇 髖臼骨折臨床表現(xiàn)復(fù)雜，醫(yī)學(xué)上沒有一個(gè)手術(shù)入路能滿足各類骨折手術(shù)的暴露。張鵬等[2]認(rèn)為當(dāng)髖臼骨折有手術(shù)指征時(shí)，應(yīng)對(duì)骨折類型行詳盡的分析，選擇和設(shè)計(jì)使用最佳手術(shù)入路。切口選擇一般原則：(1)KL入路適用于后壁骨折、后柱骨折、后壁伴后柱骨折、橫行伴后柱骨折;(2)髂腹股溝入路適用前壁骨折，前柱骨折，前柱伴后半橫行骨折;(3)各種橫型和T型骨折，采用哪種手術(shù)入路，取決于骨折移位和旋轉(zhuǎn)移位;(4)對(duì)于受傷超過3周的復(fù)雜陳舊性骨折，越來越多學(xué)者傾向采用聯(lián)合入路，而不用擴(kuò)展入路。本組治療30例，均遵循以上原則，采用不同手術(shù)入路。

3 移位髖臼骨折的復(fù)位和固定技巧 髖臼骨折復(fù)位多分步進(jìn)行，先復(fù)位固定單一骨塊，然后將其它骨塊與此相固定。如關(guān)節(jié)間隙有碎骨片可撬開股骨頭取出，在坐骨結(jié)節(jié)上打入1枚拉力螺釘，控制后柱旋轉(zhuǎn)，用FarabenJ鉗及釘棒輔助復(fù)位及臨時(shí)夾固。檢查前后柱和四方形區(qū)域的平整情況，前面在直視下完成，后面靠手指觸摸，同時(shí)患肢中立位牽引，復(fù)位滿意后，適應(yīng)后柱和弓狀線的解剖特點(diǎn)，選用預(yù)彎鈦合金重建鋼板塑形，不用所有釘孔都上螺釘，一般骨折兩端各有2枚螺釘即可。其它入路均是在骨折處充分暴露后、直視下用骨鉤提拉、撬拔，即兩點(diǎn)螺釘法加壓復(fù)位，鋼板內(nèi)固定。本組有2例后壁大塊骨缺損，取自體髂骨植入可吸收螺釘內(nèi)固定。

4 髖臼骨折并發(fā)癥的處理 早期多發(fā)生感染和坐骨神經(jīng)損傷，筆者采用在C臂機(jī)透視下復(fù)位固定，避免了手術(shù)操作造成過多手術(shù)創(chuàng)傷。本組30例術(shù)后未發(fā)生感染及傷肢深靜脈栓塞。本組出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷1例。為減少術(shù)中對(duì)坐骨神經(jīng)醫(yī)源性損傷，術(shù)中患肢置于屈膝伸髖位，松馳坐骨神經(jīng)，術(shù)中仔細(xì)操作，并保護(hù)神經(jīng)及周圍組織，可降低醫(yī)源性損傷的發(fā)生率。對(duì)術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷的病人，應(yīng)行Ⅰ期神經(jīng)外膜切開減張術(shù)。晚期多發(fā)生深靜脈血栓、異位骨化、股骨頭壞死以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組30例發(fā)生異位骨化1例，髖臼骨折術(shù)后異位骨化發(fā)生率很高，可達(dá)60%[3]，術(shù)后導(dǎo)致異位骨化的發(fā)生與入路及手術(shù)時(shí)軟組織損傷大小、骨膜剝離程度有關(guān)。要降低其發(fā)生率，適當(dāng)選擇最佳入路，盡可能減少軟組織損傷和少剝離骨膜以及骨蠟封閉骨縫，以減少松質(zhì)骨出血。術(shù)后有效引流及早期使用消炎鎮(zhèn)痛藥物、中藥煎服也是預(yù)防異位骨化的有效方法。