作者：王玉，孫宏偉，劉向宇，付彥春，付忠田

【摘要】 目的 探討三踝骨折手術內固定的順序和方法。方法 研究我院1998年至2007年手術治療三踝骨折的療效。結果 53例得到隨訪，優良率92.4%。結論 三踝骨折由外兩上切口即可顯露充分，順序為后踝、外踝、內踝，最后固定下脛腓聯合，采用螺釘、空心釘、鋼板、張力帶方法固定，達到可靠療效。

【關鍵詞】 踝關節；骨折；手術治療

三踝骨折是常見的關節骨折，手術治療恢復踝穴的穩定和關節面平整是學者們的一致觀點［1］。后踝骨折的復位固定及下脛腓聯合分離的固定是臨床上頗有爭議的話題。對手術效果起著重要作用。1998年至2007年遼源市遼煤集團總醫院手術治療三踝骨折并下脛腓分離53例，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組53例中，男37例，女16例，年齡17～75歲，平均40歲，均為閉合性骨折。按Danis-Weber分類，A型9例，B型29例，C型15例，本組急診手術21例，余均在傷后5天消腫后手術。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉下上氣囊止血帶，外踝縱切口，充分游離外踝骨折斷端，暫不予復位固定。內踝采用后弧形切口，并向脛骨下段延伸5～6 cm，游離內踝骨折塊，沿脛骨下端前唇推開前部關節囊，將距骨連同跟骨向外推出踝穴，直視下顯露脛骨下關節面。將后踝骨折塊游離、復位，盡可能2枚空心釘固定。將距骨復位，外踝復位后用重建鋼板或1/3管狀板固定，接近外踝尖部短斜形骨折可用螺釘或張力帶固定。復位內踝，用空心釘固定。踝關節背伸5°，通過外踝重建鋼板的螺孔，用1枚皮質骨釘固定下脛腓聯合分離，此枚螺釘不穿破脛骨內側皮質。有向外推出踝穴造成脛距關節脫位困難病例，無需人為切斷韌帶強行脫位，可向后牽拉脛后肌腱，顯露后踝骨折塊，根據脛骨下端后方骨折線是否復位間接判斷后踝關節面是否復位，而行空心釘固定。術后踝關節用石膏托固定4～6周，撤石膏行背伸、跖屈練習。術后3個月去除下脛腓聯合固定的螺釘，在扶拐保護下逐漸負重。

2 結果

本組隨訪8個月～1.5年，平均1年，骨折全部骨性愈合，平均愈合時間6個月，術后1年左右去除內固定。根據Baird-Jackson［2］踝關節評價系統：優42例，良7例，可4例，差0例，優良率92.4%。

3 討論

3.1 后踝骨折塊的處理 后踝骨折的切開復位主要依據骨折塊的大小及移位情況。累及關節面大于25%～30%，應行切開復位內固定，以穩定踝關節及減少關節面不規則而導致創傷性關節炎的危險性［3］，對于側位片小于25%的后踝骨折，若有距骨脫位傾向也應固定。采用內踝后弧形向上延長切口，將距骨連同跟骨、外踝向外推，脛距關節脫位，游離后踝，直視下復位。骨折塊較大時可選擇自前向后固定，骨折塊較小時可使用螺釘自后向前固定，力爭2枚螺釘固定，可控制旋轉增加穩定性。直視脛骨下關節面可以將碎屑和軟骨取出，以免日后關節腔內游離體形成造成疼痛在所難免。同時直視下可將壓縮的關節面進行整復達到解剖復位，取得良好療效。

3.2 下脛腓聯合損傷的處理 三踝骨折多合并下脛腓聯合分離，外踝外移，踝穴增寬，造成距骨在踝穴內向外側半脫位。Ramsey等［4］發現距骨外移1 mm，脛距關節接觸面積平均減少42%，是日后導致創傷性關節炎的病理基礎。下脛腓聯合損傷時，應先恢復下脛腓聯合的解剖關系，實現下脛腓韌帶的愈合。術后單純外固定很難穩定固定脛腓聯合，因為踝關節絕對限制外翻、外旋是不可能的，踝關節外翻、外旋可使距骨外移，距骨擠壓外踝外移，影響下脛腓韌帶愈合，因此主張下脛腓聯合予以手術固定。采用1枚皮質骨螺釘固定下脛腓關節，可通過外踝鋼板的螺孔由后向前30°一般不穿破脛骨內側皮質，注意在擰緊此枚螺釘時，保持踝關節背伸，恢復踝穴的寬度。術后3個月左右，脛腓韌帶愈合后去除下脛腓聯合的螺釘，恢復踝關節的生物力學。患者負重后脛腓聯合螺釘可發生疲勞折斷，術后3個月去除此枚螺釘可有效預防其折斷。