【關鍵詞】腹腔鏡手術 并發癥 預防

腹腔鏡手術是借助攝像系統、光源及器械操作的手術方法，與傳統手術相比，具有切口小、手術效果好、術后痛苦少、恢復快、住院時間短等特點[1]，因此其在婦科手術中的應用越來越廣泛。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術還處存年輕的時期，尤其對一些復雜的手術來說，傳統的手術方式已經歷時間的考驗，而腹腔鏡手術則對于器械、醫生的要求較高，并發癥的發生是不可避免的 [2]。醫生的手術經驗、手術方式及范圍是影響并發癥發生的類型及嚴重性關鍵的因素。婦科腹腔鏡手術并發癥包括腹腔鏡手術過程中盆腹腔器官的直接損傷以及由于腹腔鏡手術操作中間接引起的一系列并發癥如麻醉、氣腹形成、切口疝等[3]。了解并發癥的發生有關因素，掌握其臨床表現以及預防措施，目的是為了減少并發癥的發生及其嚴重后果。

1 并發癥的發生率

自從1972年美國婦科腹腔鏡協會(AAGL)首次報告了12 182例腹腔鏡手術并發癥情況，并發癥發生率為0．68％，并且有3例死亡(25／10萬)。1988年AAGL一項大型調查顯示腹腔鏡手術的并發癥發生率為0.15％ (568／36 429)，病死率為5。4／10萬(2／36 429)。1991年的凋查表明，并發癥的發牛比1988年上升了1．5倍。然而，我國腹腔鏡手術的并發癥發生率為1．49％～31．58％，并且與手術的難度密切有關[4-7]。由于腹腔鏡手術的廣泛開展，手術范圍不斷擴大。因此只有加強醫護之間的配合、良好的腹腔鏡手術技術、時刻警惕并發癥發生的因素，才可能避免并發癥的發生。并能正確認識及采取恰當的護理措施。

2 并發癥的預防

婦科腹腔鏡手術可能的并發癥較多，包括如下。

2.1 麻醉并發癥全麻為腹腔鏡手術的首選麻醉方式。麻醉的目的是使腹壁完全放松，使得在相同腹腔內壓力的情況下，更好地觀察盆腹腔情況。美國婦科腹腔鏡醫師協會(AAGL)統計麻醉并發癥發生率為10％，其死亡病例中50％ 由于通氣不足，其原因與婦科腹腔鏡手術特殊的頭低足高的體位有關，這種體位可使肺門上移而可能發生無意中的支氣管內插管，造成單側的肺通氣。因而主張用短氣管內插管以減少這種危險性。此外，由于腹腔鏡手術所采用頭低足高的體位和腹腔充氣腹 增高均可使胃內容物返流，增加吸人性肺炎的機會。所以腹腔鏡手術全麻建議采用卷折的氣管內插管[8]。麻醉不滿意也可增加腹腔鏡手術并發癥發生的機會。當氣管內插管困難時，過多和用力的麻醉口罩通氣易導致胃脹氣，存臍穿刺時可發生胃損傷。因此，麻醉前巡回護士要備好吸引器，連接鼻導管，以備急用，術中應配合麻醉醫師密切觀察患者的生命體征。

2.2 與氣腹形成有關的并發癥 氣腹是腹腔鏡手術的基礎，由于不能正確的建立氣腹而造成腹腔鏡手術失敗多達3％。腹膜外注氣是由于氣腹針沒有進人腹腔內進行充氣而造成的。常發生于腹壁的前方如皮下，腹膜前，大網膜，也可能由于針進入過深發生于腹膜后。腹膜外氣體集聚能使腹腔鏡手術復雜化，操作時間延長，腹腔鏡術后并發癥發生率增高。因此建立氣腹前，洗手護士要再檢查氣腹針是否有堵塞的情況，應用抽取試驗、懸滴法、腹內壓讀數等方法，確保氣腹針順利到達腹腔。氣體栓塞是腹腔鏡罕見而致命的并發癥，主要發生在腹腔注氣時，少量的CO或空氣進入血管，在循環系統內可以被排出或吸收。但意外地穿刺到血管，使氣體直接注入血管則可發生致命的氣體栓塞 [9、10]。如當患者仰臥位時，血中的氣體最易栓塞冠狀動脈而引起心律失常；患者頭底腳高位時，氣栓多發生在內臟血管；當體位變成頭高位時，可引起腦栓塞。一旦懷疑氣栓發生，巡回護士應立即停止充氣，有條件可進行中心靜脈插管，抽取右心房內氣體[9]。其他搶救措施還包括輸液、吸氧。氣栓是可預防的并發癥，只有明確了氣腹針進人腹腔后才可開始充氣，且形成氣腹的速度不宜過快，開始充氣時進氣速度以不大于1L／分鐘為宜[11]。皮下氣腫是由于腹膜外充氣，或由于Trocar切口太大或進出腹壁次數多氣體進入皮下所致。輕度的皮下氣腫一般無癥狀，檢查時有皮下捻發音，可于數日自行吸收，無需處理。如果皮下氣腫延伸至縱隔或氣體通過橫隔裂孔時可引起縱隔氣腫。嚴重時可引起呼吸循環功能的障礙，甚至出現休克或心跳停止。應積極處理，立即停止手術，局部穿刺排氣，嚴密觀察病情變化。預防措施關鍵是氣腹針必須正確穿入腹腔內。嚴重的皮下氣腫亦可引起氣胸。最早的表現為CO，分壓上升，以后可表現氧飽和度降低，氣道壓力升高。胸部X線檢查可輔助診斷。處理應立即停止充氣，監測C02分壓、氧飽和度、氣道壓力等，并進行胸腔穿刺抽氣。皮下氣腫嚴重時，有時還可引起呼吸性酸中度，表現為血PH值下降、CO：分壓升高、0，分壓降低，治療措施主要是加強機械性通氣。氣腹時氣腹機CO 壓力應從低到高逐漸增高。一般婦科腔鏡手術氣腹壓強設定為13～15 kPa，巡回護士應密切觀察壓強的變化。氣腹壓力過高易m現高碳酸癥和酸中毒。

2.3 與Trocar插入有關的并發癥Trocar插入腹腔時，有損傷膀胱、腸道、腸系膜及大血管的可能。目前大多數的腹腔鏡套管插入仍是一種盲穿插入的過程，引起損傷的機會較多。輔助Troear由于在腹腔鏡窺視下進行，損傷的機會相對較少。Trocar引起損傷的有關因素包括：經驗缺乏、器械太鈍致用力過猛、腹部筋膜過于強勁有力以及腹部手術史。預防措施包括氣腹形成要充分、反復使用的Trocar，洗手護士術前應檢查尖端是否鋒利或使用一次性Trocar。腹腔鏡Trocar進入腹腔時，患者應采取平臥位，以使臍部與腹主動脈的距離最長，Trocar方向朝向尾骨上方。輔助Trocar進入腹腔時應在腹腔鏡的窺視下進行，并避免穿破腹壁血管[12]。所有Trocar進入腹腔時應旋轉進入，避免使用暴力。對一些有反復腹部手術史的患者，亦可進行開放性腹腔鏡手術。洗手護士應準備兩把巾鉗提起腹壁，配合手術者觀察監視屏，以確保套管安全插入。最近一種可視性套管(Visi—port，US Surgical，Norwalk，CT)能直視組織層次，醫師可從電視監視器上看著這些套管一層一層地進入腹腔，大大地增加了安全性。切口疝也是一種與Trocar有關的腹腔鏡并發癥。大多數切口疝發生在l0～12mm 的臍部或輔助套管部位。預防措施：可用z一軌跡方法插入套管，在直視下取出輔助套管，臍部套管與腹腔鏡同時取出以觀察腹膜是否關閉，在取出臍部套管和腹腔鏡時盡量吸出腹腔內氣體。

2.4 胃腸道的損傷 胃腸道損傷的發生率約為0.33％[13]，由于一些小的損傷無癥狀，且可自行愈合，故實際發病率可能更高。胃腸道損傷的原因有器械造成的機械性損傷。如術中使用能量如電流、激光、微波等造成的熱灼傷。既往腹部手術史、胃腸脹氣、腹腔粘連、穿刺技術差等均為高危因素。

機械性損傷多于術中發現，而熱灼傷則通常在術后數日內才發現。術中如聞到臭味、發現有腸液流出或腸道漿膜面有血腫或者術后患者出現腹膜炎的表現時，應考慮有腸道的損傷。對有高危因素的患者，洗手護士應在術前詳細查看病史及仔細的體格檢查，術中術后應密切觀察，是早期發現腸損傷的關鍵。腹部x線檢查及實驗室檢查對診斷有助，但特異性不強。

2.5 泌尿系統損傷腹腔鏡手術引起泌尿系統損傷的機率約為0.1％-0.2％。包括膀胱及輸尿管損傷。

2.5.1 膀胱損傷術中膀胱漲滿，盆腹腔手術史如剖腹產史等膀胱正常解剖位置有改變時，易引起損傷 [14]。氣腹針，Troear均可造成損傷，身材矮小，兒童損傷機會較多。膀胱損傷包括漿膜撕裂，腹腔內穿孔及腹膜外穿孔。膀胱漿膜損傷可保守治療。放置尿管長期開放，多飲水。應用抗菌素預防感染，尿液變清后1—2天可拔除尿管。掌握正確的氣腹針及Trocar穿刺技術。如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。

2.5.2 輸尿管損傷輸尿管損傷比膀胱損傷少見。癥狀包括：發熱，腹膜炎表現。常于術后1周以內出現，亦有術后2—3周后出現癥狀的情況。輸治療原則根據損傷的部位及范圍可采取輸尿管內置Double—J(雙J管)，尿道一尿道吻合術或尿道一膀胱吻合術。輸尿管損傷的癥狀有時與腸道損傷相似，應加以鑒別。預防措施包括熟悉輸尿管解剖，手術時避開輸尿管易損傷的部位，特別是使用電凝電切及激光時。必要時術中解剖輸尿管，可行銳性或水分離，亦可于術前插入輸尿管導管，以利術中指示之用。 2.6 血管損傷血管損傷占腹腔鏡損傷的30％～50％。其中由氣針引起的占36％，由腹腔鏡Trocar及輔助Trocar各占32％。易損傷的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔臟器大血管。大血管損傷是一種嚴重的威脅生命的并發癥，需由血管外科醫生緊急開腹手術。由于輔助Trocar穿刺并非盲目性，而是在腹腔鏡的窺視下進行，通過腹腔的照明可看到腹壁血管，因而可避免損傷但有時腹壁血管顯示不清，如腹壁薄的患者。這時可通過解剖標志確定血管的位置。穿刺時避開這些部位。如術中發現腹壁血管撕裂，可采取腹壁全層縫合法止血。縫合位置應包括Trocar穿刺處上下1～2em處。有時也可用雙極電凝止血。或用12Folley導尿管自5 mm Trocar處穿刺處插入腹腔，氣囊內注入5～10ml鹽水，外拉Folley尿管使氣囊壓迫于腹壁以期止血[15]，尿管的另一端夾閉。直徑大的輔助Trocar引起損傷的機會多。一種新的可擴張的Trocar，直徑3 mm，用特殊的擴張器可擴成10mm，損傷血管的機會少。當Trocar拔除時穿刺周圍的組織回縮。

2.7 神經損傷較為少見，發生率約為0.05％[16]。主要包括臂叢神經及坐骨神經損傷。臂叢神經損傷主要由于頭低腳高位時間過長、使用肩托不當所引起[17]。護理預防措施包括：肩托內墊柔軟的襯墊、適度的頭低腳高位、手臂外展適度、手術者及助手不能倚靠在外展的手臂上以及盡量減少手術時間。坐骨神經損傷的原因主要為術中牽拉。一旦損傷術后即可出現運動的障礙。多為自限性。術后幾周內癥狀可加重，3—9個月可痊愈。護理預防坐骨神經的方法包括：使用膝部及髖部有保護的腿支架。術中雙下肢的高度應一致。髖關節及膝關節外展時應小心。先彎曲膝關節再彎曲髖關節。髖部不可過分外旋，避免大腿內側受壓。

3 總結

腔鏡手術的發展不僅要求手術室護士具有過硬的操作配合技術，而且要對腔鏡手術中可能出現的并發癥要有預見性評估，了解發生原因及正確處理方法，使手術順利進行。正確掌握并發癥發生的有關因素及護理預防措施，是預防婦科腹腔鏡手術并發癥的關鍵。

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