【摘要】目的探討異位妊娠腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術方法。方法 選取2008年1月—2010年12月我院符合保守性手術條件的異位妊娠患者260例行腹腔鏡下保守性手術治療。結果 近段輸卵管妊娠82例:手術時間40±10min，術中出血量25±5ml，兩組比較P<0.05。遠段輸卵管妊娠178例:手術時間30±10min，術中出血量10±5ml; HSG顯示術后輸卵管通暢性，遠段妊娠者明顯高于近段。結論 腹腔鏡下保守性手術治療異位妊娠手術時間短，術后粘連少，輸卵管再通率高。無術中術后并發癥發生

【關鍵詞】異位妊娠 腹腔鏡檢查 保守治療

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組患者260例，年齡18～41歲(平均29.5歲)，均有停經及不規則陰道出血，部分伴輕微下腹痛，術前均經血HCG定量及陰道彩超檢查，初步診斷為異位妊娠。

1.2 保守性手術的條件 施行腹腔鏡下保留輸卵管的保守性手術需滿足以下條件：(1)有生育要求;(2)生命體征穩定;(3)輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑<1cm，且無急性活動性出血;(4)輸卵管腔增粗、膨大直徑<4cm。（5）腹腔出血<500ml。

1.3 方法 (1)手術方法：麻醉均為氣管插管全身麻醉，全程心電監護，術中頭低足高臥位，臍上緣行10mm弧形切口，建立氣腹，行左、右下腹無血管區5mm、10mm穿刺孔，置入吸引器及操作器械如組織鉗。首先吸引積血，迅速暴露盆腔，探查子宮及雙側附件區，根據妊娠部位決定保守性手術方式。

手術方式分二種：(1)輸卵管開窗取胚胎術：在輸卵管患部系膜對側的游離緣用單極電針縱形線性切開輸卵管腔，長度為患部的1/2～2/3，此時妊娠組織從管腔向開窗部分突出，擠壓患部兩端，使妊娠組織進一步突出于管腔，近視野下輕輕完整取出妊娠物，并沖洗著床部，活動性出血處雙極電凝止血，管壁不縫合，適用于輸卵管各部妊娠;(2)輸卵管妊娠物擠出術：拉直患側輸卵管，從距患部近端3cm的健部輸卵管開始，用無損傷鉗自近及遠擠壓輸卵管，使妊娠物從傘端排出，適用于少數壺腹部遠段及傘端陳舊性妊娠，部分妊娠組織已排出管腔者;(3)輔助治療：對術前血HCG>2000IU/L，和(或)可能術中妊娠組織清除不徹底的病例，于術后當天加用MTX 25～50mg，單次肌肉注射。

2 結果

2.1 術中情況 260例異位妊娠包括遠段輸卵管妊娠178例(即壺腹部112例，傘部66例)，近段輸卵管妊娠82例(即峽部67例，間質部15例)，均順利施行保留輸卵管的保守性手術。其中行輸卵管切開取胚胎術248例，輸卵管妊娠物擠出術12例。妊娠部位不同，手術時間及術中出血量不同。 2.2 術中伴隨手術 術中對盆腔其他病變同時手術處理，包括盆腔粘連松解78例，卵巢囊腫剝除術33例，子宮漿膜下肌瘤剝除術1例。

2.3 術后隨訪 (1)追蹤HCG：所有患者術后4天、7天復查血HCG定量，下降幅度均大于70%;追蹤觀察，血HCG降至正常時間為術后7～20天;HCG轉陰時間與妊娠部位及手術方式無關;無持續性異位妊娠發生;(2)術后患側輸卵管通暢性：40例輸卵管遠段妊娠者于術后3～6個月行子宮輸卵管造影(HSG)，顯示患側輸卵管通暢率70%(28/40);6例輸卵管近段妊娠者術后3～6個月HSG，通暢率為0。

3 討論

異位妊娠的保守性手術目前已成為治療有生育要求的宮外孕患者的主要手段之一。保留輸卵管，減低了患者日后“不孕”的心理壓力。腹腔鏡下手術創傷小，恢復快，已作為治療異位妊娠的首選手術方式。本組資料顯示，不同的妊娠部位，術中操作難易程度及出血量不同，遠段輸卵管妊娠手術時間短，創面出血少，近段輸卵管妊娠術中創面出血多，故手術時間相對長，二組比較P<0.05;HSG顯示術后輸卵管通暢性，遠段妊娠者術后有較高的通暢性。分析原因為：輸卵管間質部及峽部肌肉組織較多，血供豐富，止血困難;創面電凝過多導致輸卵管電熱損傷，對其通暢性及功能恢復均不利。因此，保守性手術更適用于壺腹部及傘部妊娠，而間質部及峽部妊娠不必苛求保留輸卵管。以上兩種手術方式術中取絨毛時都應該注意絨毛種植，妊娠物要裝入取物袋取出，盡量不要頭低臀高位預防盆腔積血過多妊娠物隨積血倒流種植其他部位而造成持續性異位妊娠.術前HCG>2000IU/L和(或)術中妊娠組織清除可能不徹底等高危病例，術后常規預防性應用MTX化療。

總之，腹腔鏡下保守性手術時間短，術后粘連少，輸卵管再通率高，因此建議對有生育要求的患者應盡早行腹腔鏡下手術，具備保守性手術條件的盡量行保守性手術。

參 考 文 獻

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