隨著微創技術的改進，腹腔鏡技術已涉及許多外科領域，特別是在腹腔鏡結直腸癌手術治療方面取得了顯著的進展。我院與1999年～2009年行35例腹腔鏡結直腸癌手術，結果滿意，現總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男22例，女13例；年齡31～71歲，平均56歲。其中直腸癌22例，乙狀結腸癌6例， 乙狀結腸直腸交界處癌2例，直腸癌伴左肝轉移1例，降結腸癌2例，直腸癌伴腹腔轉移1例。Duckes分期：A期1例，B期22例，C期10例，D期2例。

1.2 手術方法

全麻下取頭低足高截石位，建氣腹，分別于臍下置觀察孔，左右麥氏點，右勒弓下2cm與右鎖骨中線交點共3個操作孔。常規檢查有無腹內臟器轉移及腹腔種植，并可結合術中纖維結腸鏡進一步明確腫瘤所在部位。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管，用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，用血管切割器離斷。對降結腸腫瘤，距腫瘤約10cm處用切割閉合器切斷腸管，然后在左下腹作3cm長的麥氏切口，提出斷離的腸段，在腹外距腫瘤10cm處切除腸段，再將腹腔內遠端腸管拖出，與近端腸管吻合。對于乙狀結腸哎和直腸癌，與腫瘤上緣15cm處用超聲刀分離乙狀結腸系膜至腸系膜下血管處離斷，然后用超聲刀作盆腔的銳性解剖清掃，保護雙側輸尿管，進入直腸間隙，于骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離，達腫瘤下緣5cm處，并保留自主神經叢。如腫瘤下緣距肛門緣5～10cm，則循盆腔壁層和臟層的界面，在自主神經內側進行銳性解剖，產生一個不間斷的、光滑的整體標本表現，小骨盆銳性解剖清掃腫瘤遠端5cm的全部腸系膜組織，即全直腸系膜切除術（totlemecroectalexcision，TME）在肛提肌上保留2～5cm腸段，用吻合器械吻合結腸直腸；如果腫瘤下緣距肛門<5cm，則作腹會陰切除，于腫瘤上方15cm處用切割閉合器切斷腸管，近端腸管拖出至左下腹造瘺。若行手助腹腔鏡切除術，則在右側髂前上棘內4cm處及右中腹壁置2個10～12mm套管，再于左側腹直肌外側緣平臍行腹壁小切口，以安裝手助操作裝置。

2 結果

本組全腹腔鏡切除術26例，其中乙狀結腸癌根治術6例Dixon術13例（TME10例），Miles術7例；2例降結腸癌病人行腹腔鏡輔助切除術；6例直腸癌病人行手助腹腔鏡Miles術，其中1例直腸癌因腹腔廣泛轉移而中轉開腹。手術時間160～330min，平均220min術中平均出血70ml無手術死亡。全部病人于手術后48h內恢復腸道功能并下床活動，排尿功能良好，保肛病人肛門括約肌功能良好。2例病人出現會陰部切口感染，另1例手術后出現腸梗阻，無其他手術并發癥。術后病理分型為高分化腺癌6例，高中分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。本組病人隨訪2個月至3年。2例1年后發生肝轉移死亡，其中1例為DuckesC期，1例為DuckesD期，其余病人未見腫瘤的復發和轉移，至今生存質量很好。

3 討論

對在腹腔鏡下能否完成結腸直腸癌根治術切除及腹壁種植復發存在疑慮和爭議。面前認為腫瘤部位、大小、病理類型、Duckes分期等特性才是影響預后的重要因素，開腹手術予否并不是主要因素。對于乙狀結腸、升結腸和降結腸腫瘤，由于結腸的淋巴引流與原發灶呈扇狀分布，行腹腔鏡結腸癌切除術較容易徹底切除，肝、脾曲以及橫結腸腫瘤由于須清除結腸中動脈的淋巴結以及大網膜豐富的血供，腹腔鏡下切除比較困難；直腸上1/3段腫瘤通常行Miles術，腹腔鏡完全可以達到開腹手術要求的切除范圍；而對直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運用，使得其保肛率明顯提高而手術后的局部復發率明顯下降（5%～6%）［１，２］。在腹腔鏡下分離直腸系膜，判斷筋膜臟壁兩層間疏松組織間隙和選擇入路比開腹疏松更為準確，并且可抵達狹窄的小骨盆放大局部視野，在直視下安全地用超聲刀切斷直腸側韌帶，更好地識別和保護盆腔植物神經，提高病人手術后生活質量，這種在腹腔鏡下完成低位直腸癌的保肛手術要求手術者具備直腸癌開腹TME的手術經驗以及熟練的腹腔鏡盆腔解剖和手術操作技能。Leroy等［３］認為腹腔鏡下TME是安全和可行的，不會引起穿刺孔腫瘤細胞的種植。 對DuckesA、B期結腸直腸腫瘤病人，腹腔鏡手術同樣可以達到開腹手術要求的范圍，完全根治性切除；DuckesD期，手術的目的主要是緩解癥狀，采用微創技術可以減輕病人的痛苦，特別是對伴有肝轉移的病人，采用手輔助腹腔鏡下行射頻熱凝固等治療［4］可以明顯減輕病人大切口手術給病人帶來的痛苦，并且恢復較快；而對DuckesC期病人不可一概而論，Gelman等［5］對102例腹腔鏡輔助下結腸直腸切除術病例的回顧性分析認為，對DuckesA、B和C期的惡性腫瘤，腹腔鏡下腫瘤切除術能獲得與開腹手術同樣的淋巴切除范圍，腫瘤局限于粘膜下層時，其淋巴結轉移率為0%～9%［6］如有淋巴結轉移，大多數局限在結腸周圍，故對于組織學檢查局限于粘膜下層的腫瘤其R1范圍是足夠的，對于病變已侵及肌層或侵透肌層者，須行R2、R3范圍的淋巴結切除，關鍵是應滿足對腸系膜下動脈及其區域淋巴結的清掃。Lechaux等［7］分析54例DukesC期病人，其5年生存率為61%，可達到與開腹手術同樣的效果譚敏等［8］對49例DukesC期病人成功地完成了腹腔鏡下的切除術。但對于腫瘤>6cm、有巨大淋巴結轉移且周圍器官有侵潤者，不適合腹腔鏡手術。因此，術前對腫瘤自身情況進行全面完整評估，將有利于開展腹腔鏡根治術。

手術者對腹腔鏡手術的經驗、技巧和熟練程度是影響術后腫瘤復發轉移的因素之一，腹腔鏡手術同樣要求腫瘤及其引流淋巴結的整塊切除、結腸直腸系膜的完整切除、不接觸腫瘤的分離操作技術，但由于骨盆狹小、操作角度受限、技術難度大，因此對手術醫生應進行嚴格的培訓，并達到相應的要求后，再進行腹腔鏡下結腸直腸腫瘤根治術。

總之，腹腔鏡手術具有許多優點，但由于開展時間短，缺乏大宗病例的遠期療效評估，學術爭論在所難免；在開展此類手術時應嚴格掌握腹腔鏡腫瘤手術的適應癥，遵循無瘤手術原則并加強對手術醫生的培訓，減少并發癥的發生率和手術后效果。相信隨著技術和設備的不斷完善，在腹腔鏡結腸直腸癌的治療方面將會取得進一步的發展。

［１］Killingback M， Barron P，Dent OF.Local recurrence aftercurative resection of cancer of rectum without total mesorectal excision:a［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(4):473-483.

［2］Morino M，Parini U，Giraudo G，et al. Laparoscopic totalmesorectal excision;a consecutive series of 100 patients［J］.Annsurg，2003，237(3):335-342.

［3］Leroy J，Jamali Forbers L，et al.Laparoscopic totalmesorectal excision(TME) for rectal cancer surgery:longterm outcomes{J}.JurgEndosc，2004，18(2):281-289.

［4］劉 展，張 抒，于 瀾，等。腹腔鏡結腸直腸癌切除術15例報告［J］.消化內科，2002，1（4）：271-273.

［5］Gellman L，Salky B，Edye M. Laparoscopic assistedcolectomy［J］.Surg endose，1996，10(11):1041-1044.

［6］黃陶承，沙小如，腹腔鏡輔助下結腸直腸腫瘤切除術［J］.國外醫學外科分冊，2000，27（3）;153-155.

［7］Lechaux D，Trebuchet G， Le Calve JL.Five-year results of 206 Laparoscopic left coletomies for cancer ［J］.Surg Endosc，2002，16(10):1409-1412. 

［8］譚 敏，郭寶賢，吳志棉，等。經腹腔鏡結腸直腸癌切除術［J］中華外科雜志，2002，40（10）：769-772.