【摘要】 目的探討圍手術(shù)期預(yù)防直腸癌術(shù)后感染的用藥方案。方法對(duì)近10年來(lái)205例直腸癌患者圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用進(jìn)行回顧性分析。病例分為三組，A組118例為1991年5月至1993年2月典型的全程應(yīng)用抗生素病例；B組57例為1996年3月至1997年2月短期應(yīng)用抗生素病例；C組30例為2000年3月至9月短期腸道準(zhǔn)備病例。結(jié)果三組病例術(shù)后第三天體溫、白細(xì)胞總數(shù)、切口愈合情況、感染率和腸液培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽(yáng)性率等均無(wú)顯著差別；C組病例術(shù)前服用抗生素用量明顯減少（P＜0.01）；B組、C組病例抗生素用量較A組明顯減少（P＜0.01）。結(jié)論直腸癌圍手術(shù)期短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法安全、經(jīng)濟(jì)、可靠，有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌；抗生素；圍手術(shù)期)

Abstract: Objective To explore the prescription for obviating postoperative infection in perioperative of rectal cancer patients.Methods The usage of antibiotics in 205 rectal cancer patients in perioperatiive was retrospectively studied. Patients got long term antibiotics usage during May 1991 to February 1993 were group A，while patients with short term antibiotics usage during March 1996 to February 1997 were group B， and group C patients were cases of using a short term bowel preparation method before operation during March 2000 to September 2000. Results No differences were observed in temperature， white blood count， wound healing， infectious rates， positive rates of bowel fluid and the blood culture among three groups. The dosage of oral antibiotics significant decreased in group C(P＜0.01）. Compared with group A，the dosage of antibiotics decreased obviously in group B and group C (P＜0.01）. Conclusion It is safe， effective and economical for short term usage of antibiotics perioperatire ， and is worth of clinical application.

Keywords: rectal cancer; antibiotics; perioperative period

直腸癌患者圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用已經(jīng)成為臨床常規(guī)。合理使用抗生素可有效減少術(shù)后感染并發(fā)癥［13］。但圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的種類、使用時(shí)機(jī)和療程等問題還有不同觀點(diǎn)［47］。本文對(duì)205例直腸癌手術(shù)病例圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素的情況進(jìn)行回顧性研究分析，以期為預(yù)防性應(yīng)用抗生素提供客觀、有效、合適的方案。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共205例手術(shù)治療的直腸癌患者，均經(jīng)腸道鏡及病理證實(shí)為直腸腺癌，剔除糖尿病、伴發(fā)梗阻、術(shù)時(shí)過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中污染、二次手術(shù)、高齡（大于75歲）病例。其中男124例，女81例；年齡（54.1±11.2）歲。Dukes B期68例，C期79例，D期58例。根據(jù)我院不同時(shí)期應(yīng)用抗生素的方案不同，將本組病例按時(shí)間段分為三組。A組118例為1991年5月至1993年2月典型的全程應(yīng)用抗生素病例，其中行Miles術(shù)58例，Dixon術(shù)60例。術(shù)前三日限制飲食，并連續(xù)三日口服卡那霉素1.0 g和甲硝唑0.4 g，每日三次，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢拉啶、甲硝唑6～9 d。B組57例為1996年3月至1997年2月短期應(yīng)用抗生素病例，其中行Miles術(shù)23例，Dixon術(shù)34例。術(shù)前同A組采用三日限制飲食和口服藥物準(zhǔn)備方法，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用頭孢拉啶、甲硝唑1～3 d。C組30例為2000年3月至9月短期腸道準(zhǔn)備病例，其中行Miles術(shù)14例，Dixon術(shù)16例。術(shù)前一日開始改進(jìn)流食，并口服卡那霉素和甲硝唑，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗生素，術(shù)后追加應(yīng)用1～3 d。A、B、C三組間年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、病期和術(shù)前放療情況近似。

1.2方法

觀察術(shù)后第3天體溫、白細(xì)胞總數(shù)。觀察術(shù)后7～14 d切口愈合情況、感染情況。對(duì)部分病例術(shù)中采取腸液和門靜脈血分別進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，對(duì)懷疑感染病例行外周血培養(yǎng)檢查。記錄術(shù)前口服抗生素用量情況和手術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素情況。觀察結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組間進(jìn)行比較。

2結(jié)果

各組術(shù)后第3天體溫變化：A組Miles術(shù)和Dixon術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃者分別占29.3%和23.3%。B組Miles術(shù)和Dixon術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃者分別占21.7%和23.5%。C組Miles術(shù)和Dixon術(shù)后體溫超過(guò)38 ℃者分別占24.0%和20.5%。三組間體溫?zé)o顯著差異（P＞0.05）。

各組術(shù)后第三天血象變化：A組Miles術(shù)和Dixon術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)升高者分別占16.7%和19.9%。B組Miles術(shù)及Dixon術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)升高者分別占17.4%和11.8%。C組Miles術(shù)及Dixon術(shù)后白細(xì)胞總數(shù)升高者分別占18.5%和10.3%。三組間白細(xì)胞總數(shù)升高無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

切口愈合情況：A、B、C三組間Miles術(shù)和Dixon術(shù)后切口愈合甲級(jí)率、乙級(jí)率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

感染情況：A、B、C三組Miles術(shù)及 Dixon術(shù)后均有一些切口外其它感染發(fā)生，如尿路感染1例、盆腔感染4例、下呼吸道感染1例、腸道菌群失調(diào)1例、靜脈導(dǎo)管感染1例。其中1例Miles術(shù)后盆腔感染是因損傷前列腺所致，4例Dixon術(shù)后盆腔感染均系吻合口瘺并發(fā)。剔除手術(shù)因素，三組感染率相似（P＞0.05）。

細(xì)菌培養(yǎng)情況：A組均未進(jìn)行腸液和門靜脈血液細(xì)菌培養(yǎng)，11例行外周血培養(yǎng)，2例陽(yáng)性。B組18例進(jìn)行腸液和門靜脈血液細(xì)菌培養(yǎng)，腸液細(xì)菌陽(yáng)性率為55.6%，門靜脈細(xì)菌陽(yáng)性率為5.6%。C組16例進(jìn)行腸液和門靜脈血液細(xì)菌培養(yǎng)，腸液細(xì)菌陽(yáng)性率為56.3%，門靜脈細(xì)菌陽(yáng)性率為6.25%。B、C組無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

術(shù)前口服抗生素用量情況見表1。C組人均口服抗生素用量較A組、B組明顯減少（P＜0.01）。靜脈滴注抗生素用量情況見表2。Miles術(shù)及Dixon術(shù)B組、C組病人抗生素用量較A組明顯降低（P＜0.01）。 表1術(shù)前口服抗生素用量情況表2靜脈滴注抗生素用量情況

3討論

3.1直腸癌術(shù)前口服抗生素進(jìn)行腸道準(zhǔn)備

大便中需氧菌數(shù)量達(dá)108/g，厭氧菌達(dá)1010/g，直腸粘膜皺襞內(nèi)細(xì)菌數(shù)量是大便內(nèi)的100倍。1939年Garlock等首先報(bào)道了在結(jié)直腸手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，顯著降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前對(duì)于擇期結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前完善的清潔腸道和口服抗菌藥物已經(jīng)列為常規(guī)。然而，3 d準(zhǔn)備方案時(shí)間長(zhǎng)、腹瀉次數(shù)多，加上飲食限制往往使病人術(shù)前處于脫水、疲勞和負(fù)氮平衡狀態(tài)，同時(shí)也增加了住院時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)達(dá)72 h的準(zhǔn)備僅使大腸桿菌顯著減少，其它多數(shù)細(xì)菌沒有變化，3 d準(zhǔn)備其并發(fā)癥發(fā)生率與1 d準(zhǔn)備無(wú)差別［23］。我們根據(jù)纖維結(jié)腸鏡檢查判斷清腸效果，根據(jù)腸液培養(yǎng)和血培養(yǎng)結(jié)果判斷醫(yī)學(xué)效果，并對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)1 d準(zhǔn)備方法確實(shí)可行。進(jìn)行1 d腸道準(zhǔn)備方法應(yīng)注意個(gè)體差異，須排除便秘、不全梗阻病例，通常術(shù)前1 d口服50%硫酸鎂100 mL或13.2%磷酸鈉250 mL，并大量飲水，優(yōu)良率可達(dá)95%。

3.2直腸癌手術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用抗生素

抗生素只有應(yīng)用在感染危險(xiǎn)因素起作用之前才能發(fā)揮預(yù)防效應(yīng)，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗生素可明顯降低切口感染率。在手術(shù)或污染后3 h再給抗生素，已不能降低感染率。當(dāng)手術(shù)切開皮膚之后，無(wú)菌組織即受細(xì)菌污染，此時(shí)機(jī)體防御機(jī)制往往還來(lái)不及對(duì)抗細(xì)菌的突然入侵，而組織創(chuàng)傷卻為細(xì)菌提供了適宜的生長(zhǎng)環(huán)境，細(xì)菌在機(jī)體的防御能力建立之前大量繁殖。機(jī)體的防御建立之后不僅要?dú)缂?xì)菌，同時(shí)還要消除手術(shù)所造成的組織創(chuàng)傷。組織創(chuàng)傷越大，機(jī)體對(duì)細(xì)菌的防御作用越弱，手術(shù)切口縫合后，創(chuàng)口內(nèi)的小積血又成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，抗生素難以到達(dá)。如果在麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用抗生素，那么在切開皮膚或腸道時(shí)組織的抗生素已達(dá)到有效濃度，小積血內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)被抑制，從而可預(yù)防感染發(fā)生。故抗生素的給藥時(shí)機(jī)，應(yīng)使給藥后藥物的峰值濃度與細(xì)菌對(duì)組織的攻擊時(shí)間相一致，即在切口切開與腸道開放時(shí)，血液和組織中有足夠高濃度的抗生素，并使手術(shù)全過(guò)程中持續(xù)保持有效濃度。這種僅限于保護(hù)手術(shù)過(guò)程的方法，是預(yù)防用抗生素最新最顯著的進(jìn)展之一，完全不同于過(guò)去的全程應(yīng)用方法［45］。對(duì)于直腸手術(shù)，由于存在腸道菌群易位的可能，術(shù)前清潔腸道準(zhǔn)備、口服抗生素準(zhǔn)備、麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)中追加抗生素就顯得更為重要［6］。而術(shù)后抗生素的使用時(shí)間則有縮短的趨勢(shì)，有報(bào)道單次應(yīng)用半衰期長(zhǎng)、組織穿透力強(qiáng)的抗生素能可靠地預(yù)防感染，同多次、多日的聯(lián)合應(yīng)用數(shù)種抗生素感染率差別無(wú)顯著性［7］。也有報(bào)道口服加靜脈給藥并不比單純口服更能減低術(shù)后感染的發(fā)生率［8］。

不合理使用抗生素藥不但造成浪費(fèi)，加重病員及社會(huì)負(fù)擔(dān)，而且造成耐藥菌株增多，甚至增加術(shù)后感染率。本文A組1例病人發(fā)生菌群失調(diào)。短期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的方法安全、經(jīng)濟(jì)、可靠，明顯減少了抗生素用量，避免了許多副作用，降低了醫(yī)療費(fèi)用，有明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值。