【摘要】 目的 探討直腸癌術后局部復發的相關因素及再手術治療問題。方法 對52例直腸癌術后局部復發的臨床資料進行回顧分析。結果 首次手術時Dukes B期19例，C期33例；Miles術17例，Dixon術35例。黏液腺癌15例，低分化腺癌17例，腺癌20例。腫瘤距遠切緣<3cm者21例，>3cm者31例。25例再次行根治術中位生存期為31個月，16例行姑息性切除中位生存期13個月，11例未能切除者3個月內死亡。再手術5年生存率為26.92%。結論 直腸癌術后局部復發與腫瘤組織學類型、Dukes分期、術式選擇、術前術中“無瘤術”實施密切相關。直腸癌局部復發應進行以手術為主的綜合治療。

【關鍵詞】 直腸腫瘤；腫瘤復發，局部；消化系統外科手術；再手術

直腸癌術后復發是一大難道，隨著診斷技術的提高，術后隨訪的重視，能夠早期發現；且直腸癌位于盆腔，毗鄰無重要的生命器官。Rodel等［1］報道，采用術前化、放療加手術，術后化療治療35例晚期復發性直腸癌，其中28例(80%)由術前不能切除轉變為可切除，17例為根治性切除，11例為姑息性切除。郁寶銘認為［2］先經化、放療使病變局限化，腫瘤降級，利于手術。我院1995～2004年收治直腸癌236例，根治術后局部復發再手術52例，現就直腸癌術后復發再手術的臨床資料進行回顧性分析，報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組52例中，男35例，女17例；年齡32～65歲，平均51歲。首次行Miles手術17例，Dixon 35例，腫瘤距遠切緣<3cm者21例，>3cm者31例。Dukes分期：B期19例，C期33例；病檢示：黏液腺癌15例，低分化腺癌17例，腺癌20例。

1.2 局部復發部位及復發時間

35例Dixon術后復發者，26例為吻合口復發，9例為盆腔復發腫瘤。17例Miles術后復發者，15例為會陰復發，2例為盆腔復發。復發時間5～46個月，平均21個月。

1.3 再手術原因

本組首次手術后以黏液便、血便為首要癥狀者18例次，骶部疼痛17例次，捫到腫塊16例次，CEA持續升高32例次，腸鏡檢查病理確診22例次，B超、CT或MRI檢查發現22例次。

2 結果

2.1 再次手術方式

本組再次手術行Dixon術4例，Miles術21例，姑息性切除造口術16例，未能切除11例。

2.2 術后隨訪

本組術后隨訪47例，失訪5例。再次行根治術25例中位生存期為31個月(8～73個月)，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性手術16例中位生存期13個月(3～23個月)；11例未切除者3個月內死亡。52例生存期經統計標準化處理，5年生存率為26.92%。

3 討論

3.1 復發因素

直腸癌術后局部復發是降低5年生存率的主要因素，多發生在2年之內，占80%；5年以上僅5%［3］。本組45例(86.54%)在術后2年內復發。直腸癌術后局部復發與腫瘤部位、腫瘤的浸潤深度和腫瘤對脈管、淋巴管的微浸潤有關［4］。筆者根據本組資料認為復發除上述原因外與腫瘤的臨床分期和組織學類型密切有關。Zinbigl等［5］認為Dukes B、C期患者中，預后隨著腫瘤向腸壁擴散的程度而惡化，穿透腸壁者，術后80%有局部復發。本組所有復發的病例均為Dukes B、C期，其中黏液腺癌、低分化腺癌占61.54%。說明腫瘤的復發與臨床分期及組織學類型有密切關系。直腸癌術后短期復發與手術有明顯關系，腔內復發是遠切端有癌腫殘留或癌細胞種植于腔內，腔外復發由于腸外或盆壁浸潤，剝離面癌細胞殘留、播散、種植。因此在行保肛手術時，必須在腫瘤切除范圍足夠的情況下進行。我們主張，中、低位直腸癌，尤其是Dukes B、C期的黏液腺癌或低分化腺癌行保肛手術時腫瘤遠端腸管切除長度應在腸管無張力情況下>3cm，遠端直腸系膜切除至少5cm［6］。術前嚴禁多次清潔灌腸，術中充分沖洗腹腔及腸道，減少腹腔及腸腔內脫落癌細胞。

3.2 再手術的體會

近年來，直腸癌術后局部復發由以往的化療、放療為主的非手術治療轉為以手術為主的綜合治療。直腸癌局部復發與第1次手術的操作過于保守或不當有關。切緣癌細胞殘留或癌細胞在吻合口、腸腔內種植；淋巴清掃不徹底；術中觸摸、擠壓腫瘤均增加癌細胞脫落機會。術后嚴密隨訪能早期發現大腸癌復發，使獲再切除的比率提高。我們認為：①術后出現血便或黏液血便，骶部或會陰部疼痛，CEA持續升高提示復發可能；②術后定期的CEA監測，B超、CT或MRI、結腸鏡檢查，直腸或陰道指診均有利于早期診斷；③2年內隨訪間隔時間不應長于3個月。目前直腸癌局部復發者可采用根治性切除和姑息性切除。Sardi等［7］報道，復發接受再手術者平均存活期可達29.9個月，而復發者的自然生存期僅7個月，再手術治療組較非手術治療組的生存率有明顯提高。本組中再次根治性切除25例(48.08%)，術后中位生存期31個月，存活5年以上者14例(56.00%)；姑息性切除16例，術后中位生存13個月，充分說明了再手術的價值。再次手術難度及并發癥增加，應注意手術時機和方式選擇。再次手術適應證：①患者全身情況及營養狀況較好，無重要器官功能不全；②復發僅局限于吻合口及會陰部；③淋巴結未有遠處轉移；④會陰部復發腫瘤未浸潤盆壁，無下肢水腫、尿路梗阻、坐骨神經痛等表現。如果腹主動脈旁淋巴結轉移或肝、肺轉移，腹膜大量種植視為手術絕對禁忌證。復發而進行二次手術的病人，常有嚴重的腸粘連，盆腔腫瘤常侵犯周圍組織器官。因此，術中先結扎雙側髂內動脈，減少術中出血，游離兩側輸尿管；盡量避免鈍性分離，減少腫瘤細胞脫落和出血；根治范圍相對擴大，必要時受累臟器聯合切除。對無法根治切除的病例，盡可能多地切除病灶，輔以術后化療、放療，可延長病人生存期。直腸癌前切除術后局部復發者，再次手術應行經腹會陰聯合切除術或合并盆腔臟器切除。對于局部復發病灶較大或引起出血、穿孔和梗阻時，可采取姑息性手術治療，包括行減瘤術、腸造口術，再配合放療、化療，對抑制腫瘤生長、延長生存期具有意義。 提高直腸癌術后局部復發療效的關鍵在于早期診斷，進行以手術治療為主的綜合治療。