【關鍵詞】 直腸癌

直腸癌術后最常見的近期并發癥為吻合口瘺、出血及感染，臨床大多需要再次手術治療。術中引流管的放置為術后吻合口瘺及感染的處理提供了有利條件，傳統的放置方法是將引流管置骶前經下腹部引出。我院于1998年1月至2008年l1月對242例直腸癌患者行手術治療。術中常規經會陰留置骶前引流管，術后發生并發癥24例（9.7%）。充分利用骶前引流管使再手術率大大降低，取得較好效果。 1 臨床資料

1.1 一般資料 直腸癌術后并發癥24例，年齡40～82歲，平均52歲，臨床表現腹痛9例，骶前引流管有糞性引流液14例，發熱6例，血常規檢查有不同程度的白細胞升高；出血4例表現為引骶前流管不斷有血性引流液，血壓下降；感染6例表現為會陰部切口紅腫有膿性分泌物，部分患者切口裂開，骶前引流管有膿性引流液。

1.2 方法 Miles術經會陰留置骶前引流管十分方便，經會陰切口旁戳孔引出并固定。Dixon術中按TME要求于骶前向下分離，行低位吻合經會陰留置骶前引流管較為方便。如直腸遠端無需切除過多時，術者可于骶前稍向下分離，距肛門2 cm，膀胱截石位3～6點或6～9點處作陰部切口，自會陰部用血管鉗于直腸周圍間隙向上分離。另一手于骶前指示，注意不可損傷直腸，經會陰留置骶前引流管均能成功，本組病例均成功置管。

1.3 結果 24例中非手術治療20例。吻合口瘺14例中較輕吻合口瘺12例經局部處理保持引流管通暢，適當應用抗生素，同時加強腸內腸外營養后治愈。行橫結腸造瘺術2例，繼續加強局部引流管沖洗，術后3～6個月回院關瘺后治愈。術后出血5例，保持引流管通暢及時止血，輸血600～1 200 mL后治愈。經再次手術止血3例，骶前出血1例用圖釘壓迫止血治愈，因腸系膜殘端出血1例縫扎止血治愈，死于多器官功能衰竭1例。感染6例適當應用抗生素，保持引流管通暢，定時沖洗引流管后治愈。

2 討論 骶前引流在直腸癌最常見的吻合口瘺、出血及感染觀察及治療中起極為重要的作用。傳統的放置方法對吻合口瘺的處理有很大限制，我們采用經會陰留置骶前引流管，由于低位放置取得了滿意的療效，不僅有利于引流，也為吻合口瘺的非手術治療提供了有利條件。

2.1 經會陰留置骶前引流在吻合口瘺處理中的應用 直腸癌患者因術前腸道準備不徹底，吻合端血運欠佳，或術中運用吻合器時荷包縫合不完整，吻合端夾有周圍組織，吻合口張力過大等，而發生吻合口瘺[1]。我們對吻合口瘺患者，除了全身支持治療及禁食等一般治療外，以慶大霉素8萬U和甲硝唑200 mL混合，每日1～2次從骶前引流管沖入，如糞渣較多，則先以生理鹽水沖洗至較清亮，壓力不應太大，沖洗時可輕擴張肛門，沖洗液可自肛門排出，有利于沖洗徹底。觀察骶前引流管含較多糞渣及混濁引流物，說明吻合口瘺較嚴重，應聯合使用抗生素，加強抗感染治療。如骶前引流液較清亮，即便引流液較多或有糞渣，患者能保持無全身毒血癥狀，均采用局部處理為主的非手術治療。當經以上處理骶前引流管無明顯引流物時，不宜馬上拔除骶前引流管，應密切觀察。排便后1～2天骶前引流漸少則說明為骶前殘留引流液，如不減少則提示瘺口仍未愈合需進一步處理。殘留的骶前引流物引流干凈后才能拔除引流管(≤5 mL)，否則殘留引流物不但繼發感染且刺激盆底組織，引起患者肛門墜脹及大便不盡的感覺且易被誤診為復發。經以上處理骶前引流管仍有大量糞渣及高熱或腹膜刺激癥，或經2周以上骶前沖洗無明顯變化者均為造瘺指征。

2.2 經會陰留置骶前引流管有利于對術后出血的觀察與處理 此時觀察骶前引流管的出血量十分重要，經會陰留置骶前引流管能有效保持經引流管通暢，如引流管被血塊堵塞可用吸痰器自引流管內輕輕吸出。如經保守治療后引流管血量≥400 mL／h，或大量血塊及伴患者生命體征變化，則應在積極抗休克同時盡早手術，以免錯過搶救時機。

2.3 經會陰留置骶前引流管在術后感染治療中的應用 感染可引起盆腔積液及會陰部切口裂開。腸梗阻或術前腸道準備不佳，術中無菌操作不嚴密，往往是感染的誘因[2]。吻合口瘺時術后骶前感染不可避免。臨床治療中觀察發現消除骶前死腔最重要的因素是盆腹膜下降和小腸等腹腔臟器的下移，其次是泌尿生殖器官的后移和臀部軟組織的上移，只有肛提肌水平以上的創面是靠肉芽組織生長填充[3]。此時保持骶前引流管的通暢及低負壓引流可以加速骶前殘腔的閉合和促進會陰部切口的一期愈合，對Miles術后患者特別重要。對低位保肛患者防止骶前感染及處理吻合口瘺也有重要意義。定時沖洗及充分引流的作用遠遠大于大劑量的廣譜抗生素的作用，我們按上述方法處理取得了滿意的療效。