【摘要】 目的 探討創傷性下頸椎不穩的外科術式選擇及手術治療的臨床效果。方法 回顧性分析了2003年6月至2005年12月手術治療34 例創傷性下頸椎不穩的臨床資料，其中頸椎壓縮型骨折脫位13 例，頸椎爆裂性骨折脫位9 例，單側小關節脫位2 例，雙側小關節脫位10 例。脊髓損傷按Frankel分級：A級6 例，B級8 例，C級12 例，D級5 例，E級3 例。其中單純頸椎前路鋼板固定28 例，單純后路側塊鋼板固定3 例，前后路聯合固定3 例。結果 隨訪4～25個月，平均11.2個月，植骨于術后3～4個月內均獲得骨性融合，無假關節和骨不連發生。94.1％患者術后獲得完全復位，術后頸椎椎間高度、生理曲度無丟失，無鋼板、螺釘松動、斷裂等并發癥。完全性脊髓損傷患者術后神經功能均無恢復，不完全性脊髓損傷患者術后神經功能均有一定恢復，平均Frankel分級提高1～2級。結論 采用手術治療下頸椎不穩可使損傷節段獲得早期穩定，達到良好的解剖復位，方便術后護理和功能鍛煉，有利于脊髓功能恢復，大部份的病例獲得較好的臨床療效，根據頸椎損傷機制、損傷部位及類型采取適合的手術入路是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 創傷性 下頸椎不穩 手術治療

頸椎不穩主要由創傷、退變、腫瘤、炎癥、畸形及醫源性等因素引起，創傷引起的下頸椎不穩在臨床上最為多見。下頸椎不穩是一種影響脊髓功能甚至危及生命的嚴重損傷，工業、交通、軍事訓練和體育活動中頸椎骨折脫位造成的頸椎不穩日益增多。隨著內固定材料和技術的發展，手術廣泛應用于下頸椎不穩的治療，目的在于恢復頸椎的正常序列，重建頸椎的曲度和高度，維持頸椎的穩定，保護脊髓的功能［1～3］。我院自2003年6月至2006年12月手術治療創傷性下頸椎不穩34 例，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34 例，男26 例，女8 例；年齡23～60 歲，平均38 歲。傷后至手術時間1～10 d，平均3.2 d。致傷原因：車禍傷22 例，高處墜落傷8 例，重物壓傷4 例。頸椎損傷類型：壓縮型骨折脫位13 例，爆裂性骨折脫位9 例，單側小關節脫位2 例，雙側小關節脫位10 例。脊髓損傷Frankel分級，A級6 例，B級8 例，C級12 例，D級5 例，E級3 例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 術前顱骨或枕頜帶牽引，8 h內的脊髓損傷予以甲基強的松龍沖擊治療。

1.2.2 手術方法 頸前路治療28 例、后路3 例、前后路聯合3 例，取髂骨植骨或鈦網植骨。以頸前路為例：氣管內插管全麻，仰臥位，肩背部略墊高。取右側胸鎖乳突肌內緣斜切口，顯露損傷椎體及其上下各一椎體前方，沿頸動脈鞘和內臟鞘之間進入達椎體前，C型臂X線機床邊透視定位確定損傷節段。先于傷椎上下椎體置入牽開器螺釘，安放牽開器，調節其張力，使椎間丟失高度或頸椎生理曲度得以恢復，然后切除相鄰椎間盤，再用咬骨鉗以兩側頸長肌內側緣為界將傷椎大部咬除。椎體后緣骨皮質采用微型電鉆磨除或用刮匙及長喙狀咬骨鉗咬除，此時減壓槽呈長方形狀，在牽開器維持狀態下，根據骨槽長度，取自體三面皮質髂骨植骨。其中4 例未取髂骨，采用鈦網充填減壓的椎體松質骨植骨。去除牽開器，選擇適當長度頸椎前路帶鎖鋼板常規內固定。

1.2.3 術后處理 術后用激素和脫水藥治療，72 h內拔除引流，頸托保護4～6周。術后當日、6周、12周、6個月、1年分別拍攝頸椎X線片，了解內植物位置及植骨融合情況，必要時還可行CT或MRI檢查，根據具體病情及術后植骨塊生長情況決定外固定去除時間。

2 結果

本組病例術中無脊髓、大血管、氣管、食道意外損傷。術后并發癥包括較劇烈咽喉疼痛7 例，經對癥治療消失。髂骨供骨區疼痛、麻木8 例，術后3個月均獲改善。全部病例均獲得隨訪，隨訪4～25個月，平均11.2個月。定期X線檢查顯示損傷節段固定穩定，未見內植物松動、脫落或斷裂。植骨在3～4個月內融合，無假關節、骨不連發生，未發現鈦網明顯塌陷。完全性脊髓損傷患者術后神經功能均無恢復，但上肢疼痛、麻木有不同程度的緩解。不完全性脊髓損傷患者術后神經功能均有一定恢復，平均Frankel分級提高1～2級。部分病人術后行MRI檢查，觀察減壓后脊髓形態和信號變化。術前的平均Cobb角為后凸24.2°(后凸48°～前凸2.0°)，椎體前移距離6.4 mm(后移0.5 mm～前移8.5 mm)，椎間隙高度為66.8％(39.2％～87％)；術后最終隨訪時為前凸2.5°(后凸2.4°～前凸3.3°)，椎體前移0.42 mm(后移0 mm～前移2.3 mm)，椎間高度95％(83％～143％)。

3 討論

3.1 創傷性下頸椎不穩的病理改變 創傷性下頸椎不穩是一種影響脊髓功能甚至危及生命的嚴重損傷，其病理改變包括頸椎排列異常，穩定性下降甚至消失，椎間盤或椎體后緣壓迫脊髓致脊髓損傷，椎間高度和生理曲度不同程度喪失。

3.2 頸前路鋼板重建頸椎生理曲度的評價 頸椎前路固定鋼板可提供融合期的穩定性，增加融合率，可防止融合節段塌陷導致后凸畸形和融合節段高度丟失，防止植骨塊脫出移位。理想的頸椎前路鋼板系統可恢復頸椎的生理曲度、椎間高度，并提高即刻的穩定性，最大限度減少應力遮擋效應和內固定相關并發癥的發生，還有利于恢復頸椎正常生物力學性能，提高術后遠期療效［4，5］。臨床上我們使用頸椎前路鎖定鋼板來重建融合節段頸椎的生理曲度和融合節段高度，取得了滿意的效果。首先通過適度撐開減壓節段，植入合適長度的髂骨塊，恢復相對正常的融合節段高度；其次，前路鋼板能夠根據需要預彎成合適的曲度，固定后可恢復或部分恢復融合節段正常的生理前凸。對于創傷性下頸椎不穩的患者，恢復相對正常的融合節段曲度和高度尤為重要，隨訪時測得的融合節段高度和曲度較術后比較基本不變，說明有效避免了由于椎間高度丟失或椎間塌陷造成的繼發性神經功能損害，有利于長期療效的維持。

3.3 下頸椎不穩外科術式的合理選擇 下頸椎損傷選擇前路還是后路手術一直很有爭議［5，6］，如何選擇正確的手術入路以達到最佳的手術療效呢?我們認為決定采用前路或后路手術的因素是多方面的，目前普遍接受的觀念是根據創傷的類型、節段和脊髓受壓的位置選擇手術方法，以下幾方面可幫助我們正確選擇手術入路：a)單節段新鮮骨折脫位，頸椎牽引較易復位者選擇前路；b)合并有較大的椎間盤突出者選擇前路手術或在前路手術的基礎上聯合后路手術；c)爆裂性椎體骨折、嚴重成角畸形者選擇前路；d)有椎板壓縮性骨折和關節面骨折，并凸入椎管者宜選擇后路；e)嚴重骨質疏松患者優先選擇后路手術；f)多節段頸椎損傷、頸椎嚴重不穩者可選擇后路手術；g)嚴重下頸椎骨折脫位時，損傷節段韌帶完全或絕大部分斷裂，穩定性喪失者選擇前后路聯合入路；h)合并椎板骨折片或黃韌帶突向椎管內，或合并后結構嚴重撕裂時，在完成前路穩定手術的前提下，可考慮前后路聯合手術。本組采用前路手術的病例均為單節段損傷，脫位程度較輕，前路手術簡單易行，可達到減壓和穩定的作用；后路手術更多地應用于關節絞鎖、復位困難、頸椎后部結構存在損傷及多節段損傷的病例；而前后路聯合入路則嚴格的限制在嚴重的下頸椎損傷中采用。

3.4 前后路聯合的適應證及優缺點 前后路聯合手術不僅可解剖恢復頸椎的結構，而且可徹底解除脊髓前后雙方的壓迫，彌補因單純前路或后路手術而造成的不足。生物力學研究顯示可達到單純前路或后路無法達到的力學穩定，并能使患者早期功能鍛煉，減少圍手術期并發癥，促進患者脊髓功能的恢復［4，7］。嚴重創傷性下頸椎不穩的患者，既要求脊髓徹底獲得減壓，還應該恢復脊柱正常序列，以維持頸椎穩定性。前后路聯合手術的施行，既滿足了脊髓減壓要求，又滿足了頸椎穩定性要求。采用頸椎前后路一期聯合術式使損傷節段減壓、復位、固定更加可靠，無需擔心復位后再脫位及植骨塊移位和塌陷等并發癥。此外，術后無需外固定，方便了術后護理，尤其有利于氣管切開后的呼吸管理及合并有多部位損傷的患者，病人可早期活動和功能鍛煉，康復快，從而減少了嚴重頸椎骨折脫位患者的并發癥，提高了治療效果。然而，前后路聯合手術創傷較大、費時較長，在病人選擇上除根據頸椎損傷類型和程度外，患者必須是傷前和傷后全身情況較好、能夠耐受手術的患者。

總之，下頸椎骨折脫位的早期治療原則是盡早復位、神經減壓和堅強內固定。選擇合適手術入路治療創傷性下頸椎不穩可使損傷節段獲得早期穩定，有利于脊髓功能恢復，方便術后護理和功能鍛煉，臨床效果滿意。根據頸椎損傷機制、損傷部位及類型采取個體化手術方案是手術成功的關鍵。