【摘要】 目的 探討頸椎管啞鈴形神經鞘瘤的手術治療方法及Asazuma分型在手術入路選擇中的臨床價值。方法 總結我院2004年2月至2007年3月收治的13 例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的臨床表現、影像學特征、手術方式及手術前后患者脊髓神經功能改善情況，術前按照Asazuma分型進行評估，選擇合適的手術入路，觀察臨床療效，評估其臨床應用價值。結果 13 例患者術前均經CT和MRI檢查作出臨床診斷，2 例Ⅰ型，1 例Ⅱa型，2 例Ⅲa型，2 例Ⅲb型，1 例Ⅴ型，1 例Ⅵ型采用后方入路，2 例Ⅱc型采用前方入路，2 例Ⅵ型采用前后聯合入路。其中腫瘤完全切除11 例(84.6％)，大部切除2 例(15.4％)。3 例患者術中同時切除宿主神經根。10 例行內固定和植骨融合術。13 例隨訪3個月至3年，平均16個月。所有患者術后臨床癥狀及神經功能均有明顯恢復。結論 頸椎啞鈴形椎管內腫瘤有較高的誤診、漏診率，MRI檢查對明確病變性質和位置有重要意義。Asazuma分型對頸椎管啞鈴形神經鞘瘤的手術入路選擇具有指導意義。

【關鍵詞】 神經鞘瘤 頸椎 啞鈴形 手術切除

Abstract：Objective To explore an optimal surgical management for cervical dumbbell tumors and to investigate the clinical value about the Asazuma classification in selecting the proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.Methods Thirteen cases of cervical dumbbell tumors were retrospectely investigated from February 2004 to March 2007.All characteristies of those cases were recored and analyzed carefully，including the clinical manifestation，the image document，spinal cord or neural fuction and the surgical management.The surgical approach of these patients were selected by Asazuma classification.Thirteen patients of them were followed up，the clinical value about Asazuma classification was evaluated by observing the clinical effects.Results Thirteen patients were diagnosed by CT or/and MRI.Posterior approach was used in 9 patients(type Ⅰ2，type Ⅱa 1，type Ⅲa 2，type Ⅲb 2，type Ⅴ1，type Ⅵ 1)；anterior approach was used for all type Ⅱc tumors：a combined posterior and anterior approach was used for the remainder of type Ⅵ.Resection was subtotal in 2 patients(15.4％) and total in 11(84.6％).Three cases who underwent surgery for spinal schwannomas were removed together with functionally relevant nerve roots.Reconstruction using instrumentation and fusion was performed using spinal instrumentation in 10 patients(76.9％).Thirteen cases were followed up from 3 months to 3 years，16 months at the average.All Patients achieved good recovery.Conclusion The MRI is very important to make clear about the characteristics and position of the tumor.The Asazuma classification is a perfect assessment in guiding proper surgical approach to cervical dumbbell tumors.

Key words：neurinoma；cervical spine；dumbbell tumor configuration；resection

脊柱神經鞘瘤是起源于Schwann′s鞘的良性腫瘤，是頸椎椎管內最常見的腫瘤之一，多為良性且發展緩慢。所謂頸椎啞鈴形神經鞘瘤，是指發生于頸神經根，通過椎間孔生長，瘤體一部分在椎管內可以壓迫脊髓，其余部分順神經根管向外延伸至椎動脈背側或背外側并形成椎前軟組織腫塊，在MRI、CT橫斷面上形成一個啞鈴樣圖形。啞鈴形椎管腫瘤占所有椎管內腫瘤的10％～15％，而頸段啞鈴形椎管腫瘤在啞鈴形椎管腫瘤中的比例則高達50％［1］。頸椎管啞鈴形腫瘤臨床上雖不多見，但手術難度大，術后復發率高。2004年2月至2007年3月，我們共收治13 例頸椎管啞鈴形腫瘤患者，全部采取手術切除腫瘤，取得較滿意的臨床效果，現報告如下，并結合文獻進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13 例患者，男性5 例，女性8 例；年齡29～64 歲，平均49 歲。術前經影像學檢查，臨床診斷為頸椎管啞鈴形腫瘤。其中C1～3 1 例，C2～3 1 例，C3～4 2 例，C4～5 3 例，C5～6 3 例，C6～7 3 例。病史3個月～6年，平均13.5個月。

1.2 臨床表現 多數患者首發癥狀為非特異性疼痛，后期逐漸出現神經根和脊髓受壓癥狀。主要癥狀和體征：a)疼痛最多見，11 例(84.6％)患者有頸后部疼痛表現，部分有夜間痛，8 例患者表現為根性疼痛，放射至上肢，少數表現為病變節段的酸脹感；b)感覺障礙，7 例(53.8％)患者早期有麻癢感，逐漸出現節段性感覺過敏或感覺減退；c)運動障礙，9 例(69.2％)患者出現病變節段以下不同程度的運動障礙；d)括約肌功能障礙，4 例(30.8％)患者出現不同程度大小便功能障礙，表現為尿潴留、尿失禁或長期便秘。

1.3 輔助檢查 常規行頸椎正側位X線片、CT和MRI檢查，部分X線片顯示椎間孔擴大，椎弓根距離增大，鄰近關節突甚至椎體不同程度骨質破壞等異常改變。CT、MRI顯示腫瘤沿椎間孔從椎管內延伸至椎管外，部分椎體及附件有不同程度破壞。其中4 例顯示有囊性變。MRI增強顯示腫瘤不同程度強化。7 例患者術前行頸部動脈MRA檢查，2 例顯示瘤側椎動脈閉合，2 例瘤側椎動脈受壓變細，4 例健側椎動脈代償性增粗。

1.4 啞鈴形椎管腫瘤的分型 根據Asazuma等［2］提出的分型方法，通過CT、MRI等影像學資料，將頸椎管啞鈴形腫瘤分為6大類型(見圖1)。Ⅰ：腫瘤只局限在椎管內，未累及神經根管。Ⅱ：腫瘤位于硬膜外，并波及神經根管，分為3個亞型。Ⅱa：腫瘤局限在神經根管內；Ⅱb：腫瘤穿過神經孔，形成椎旁腫塊；Ⅱc：腫瘤位于神經根管內，并穿過神經孔，形成椎旁腫塊，但椎管內未累及。Ⅲ：腫瘤累及硬膜內，沿神經根管生長，分為2個亞型。Ⅲa：腫瘤位于椎管和神經根管內；Ⅲb：腫瘤穿出神經孔，形成椎旁腫塊。Ⅳ：腫瘤侵犯前方椎體。Ⅴ：腫瘤侵犯椎板等后方結構。Ⅵ：腫瘤對前后方結構均有侵犯，并穿過神經孔，形成椎旁腫塊。本組病人13 例患者，其中Ⅰ型2 例，Ⅱa型1 例，Ⅱc型2 例，Ⅲa型2 例，Ⅲb型2 例，Ⅴ型1 例，Ⅵ型3 例。

圖1 以影像學為參考的啞鈴形腫瘤解剖分型

2 手術方法

本組13 例患者，分別采用后方入路、前方入路及前后聯合入路行腫瘤切除(見表1)。表1 13 例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的分型及手術入路后方入路，一般情況下采用后中線入路。俯臥位，取后正中直切口，常規顯露病灶上下各一椎板。以腫瘤為中心，咬除患側椎板、椎板間黃韌帶及小關節，充分顯露腫瘤的邊界，徹底顯露椎管、減壓。腫瘤椎管內部分超過中線，則需分離健側椎旁肌肉并咬除病變節段的棘突，以利充分顯露腫瘤和減少過度牽拉造成脊髓損傷。在硬膜囊中央縱行切開硬脊膜并用吊線牽引，必要時可沿腫瘤向外側橫行切開，探查瘤體位置，分離瘤體與硬脊膜黏連，分離出穿過瘤體的神經纖維。若神經根與腫瘤黏連很重，可作腫瘤囊內切除。突入椎體內的腫瘤，一般為分葉狀，周圍有假包膜，可用刮匙刮除。

前方入路，一般采取右側L型切口或橫切口，根據病變節段的高低，確定切口的位置。分離頸深筋膜，從頸動脈鞘與頸內臟鞘間隙進入，必要時切斷頸長肌，充分顯露腫瘤侵犯的椎體及椎旁腫瘤組織。仔細分離、清除腫瘤組織，注意喉返神經、椎動脈及甲狀腺下動脈的保護。本組2 例患者術前頸部動脈MRA檢查顯示患側椎動脈閉合，術中見椎動脈被腫瘤包裹，故給予椎動脈縫扎、切斷，以完整切除瘤體。

腫瘤切除后要徹底止血，本組術中用明膠海綿、腦棉或止血紗布壓迫止血，達到滿意效果，切忌盲目電凝，以免誤傷椎動脈及其他重要組織。喚醒試驗見雙下肢活動好后，間斷縫合硬脊膜，硬脊膜和切開的袖鞘均應嚴密縫合。根據后路椎板切除范圍和椎弓根是否切除等影響脊柱穩定性的因素，決定是否進行脊柱穩定性重建。本組7 例腫瘤切除后行后路椎弓根內固定和后外側植骨融合術，2 例行前路病灶清除、椎體次全切植骨加內固定術，2 例行前后聯合入路手術。

術后常規給予脫水、激素、抗生素治療，常規頸托保護制動3個月。觀察患者術后癥狀、體征等變化。術后3個月、6個月及1年影像學復查以了解腫瘤切除后脊柱脊髓情況、病變節段脊柱穩定性、內固定位置及植骨融合情況。

3 結果

本組病例腫瘤完全切除11 例(84.6％)，部分切除2 例(15.4％)。術后病理診斷均為神經鞘瘤。3 例患者術中同時切除宿主神經根，未出現嚴重神經功能障礙，2 例瘤側椎動脈縫扎。10 例一期內固定、植骨融合。隨訪3個月至3年，平均16個月。參考Epstern標準評價療效，優：癥狀消失，恢復正常生活和工作能力；良：癥狀明顯減輕，能夠維持正常生活和從事輕體力勞動；可：癥狀減輕，生活不能自理；差：癥狀無改善或加重。本組優8 例，良4 例，可1 例，優良率92.3％。1 例術后出現上肢肌力減退、麻木癥狀加重，經脫水和營養神經藥物、高壓氧治療后，肌力恢復正常，麻木感基本消失。

典型病例1，女性患者，54 歲，C2～3椎管啞鈴形神經鞘瘤，術前術后影像資料見圖2～6；

典型病例2，女性患者，64 歲，C4～5椎管啞鈴形神經鞘瘤，術前術后影像資料見圖7～12。

圖2 術前MRI顯示瘤體從椎間孔向椎旁延伸

4 討論

4.1 啞鈴形椎管腫瘤的診斷 啞鈴形椎管內腫瘤多為髓外良性腫瘤，臨床上以根性疼痛為最常見的首發癥狀，其次為運動及感覺障礙。髓外腫瘤活動性大，尤其當腫瘤破壞椎管圖3 術前MRI顯示瘤體累及C3椎體

圖4 CT示C3椎體部分破壞

圖5 MRA示瘤側C2～3平面椎動脈受壓圖6 術后X線片示內固定位置良好

圖7 術前MRI顯示瘤體從椎間孔向椎旁延伸

骨質至椎旁，可形成更大的生長活動空間，使早期無明顯脊髓壓迫癥狀，特別是上頸段椎管代償空間大，更易誤診。脊椎X線片檢查，可了解椎體附件破壞情況。CT對脊柱骨質破壞及腫瘤鈣化情況顯影較好，但由于局部骨質產生的偽影或容積效應，以及本身的分辨率差，漏、誤診率依然較高。MRI是目前最有價值、最可靠的影像學診斷，能清晰顯示脊髓受壓情況、腫瘤大小、形狀、范圍及與周圍組織結構的關系，較CT更加清晰，結合Gd～DTPA增強，能滿意地顯示腫瘤輪廓與范圍，并有助于腫瘤的定性診斷［3，4］。本組有12 例患者術前MRI結果與術后病理診斷完全相符。

4.2 手術入路選擇及評價 頸椎管啞鈴形腫瘤最有效的治療方法是手術完整切除。故一旦明確診斷，應在不加重脊髓圖8 術前MRI顯示瘤體累及C5椎體

圖9 CT示C5椎體、椎板破壞

圖10 MRA示瘤側椎動脈變細圖11 術后X線片示內固定位置良好

圖12 術后MRI示腫瘤完整切除

神經損傷的前提下盡早可能地切除腫瘤。由于頸部解剖關系復雜，重要血管、神經通常與腫瘤關系密切，給手術帶來很大困難，因此，選擇正確的手術入路十分重要。

常用的手術入路主要有頸前方入路、后中線入路和后外側入路等。這些入路各有優缺點，應根據腫瘤的生長情況加以選擇。頸后中線入路是椎管內腫瘤治療的一個經典入路［7］，它能充分顯露椎旁至少4 cm的結構，減壓效果好，膈神經、副神經、頸交感神經損傷的概率小。McCormick［8］報道了12 例頸椎管啞鈴形腫瘤患者采用頸后中線入路，行半椎板、單側關節突切除，充分暴露切除腫瘤組織，取得很好的療效。他認為后中線入路解剖結構較前路簡單，并且顯露充分。

Asazuma等［2］通過42 例頸椎管啞鈴形腫瘤患者的治療，發現后方入路更適用于腫瘤組織大部分位于椎管和神經根管內，而對腫瘤組織已順神經根管延伸至側前方，并形成椎旁腫塊的患者最好采用前后聯合入路。頸后外側入路由于切斷了頸后外側肌群，對超過硬膜囊外側4 cm以上的腫瘤也能充分顯露，因此暴露范圍更廣。但該入路需要切斷的肌肉較多，創傷較大，因此不作常規采用。頸前方入路能較好地顯露神經根、脊膜囊、臂叢神經以及脊髓的腹側，并能較早地顯露椎動脈，對于術中控制椎動脈出血較為有利。但由于該術式易造成膈神經、副神經、頸交感神經和椎動脈的損傷，并存在脊髓背側腫瘤組織顯露困難、手術視野較窄、術中止血困難、易發生腦脊液漏等缺點，其應用較少。O′Toole 和 McCormick［9］認為對于位于脊髓腹側并侵犯前方椎體的腫瘤，采取標準頸前路手術，完全可以完整切除。采用側入路和前方入路時，因椎管內的腫瘤部分顯露有限，切除這部分腫瘤要特別小心謹慎，避免脊髓損傷，有困難時適可而止，必要時二期手術切除椎管內腫瘤。

長期以來啞鈴形腫瘤的Eden分型被沿用，其將啞鈴形腫瘤按其侵及范圍分為四種類型：Ⅰ型腫瘤于硬膜內外、Ⅱ型腫瘤于硬膜內外和椎旁、Ⅲ型腫瘤于硬膜外和椎旁、Ⅳ型腫瘤于椎間孔及椎旁。但Eden分型提出時候沒有MRI和CT這些影像工具，無法對腫瘤的侵襲程度、范圍及與重要結構的關系作出明確的判斷。因此在實際應用中，依據Eden分型常不能作出理想的外科手術治療入路和手術方式選擇。本組13 例患者采用Asazuma分型方法，分別選擇不同手術入路，并取得很好療效。其中9 例患者通過后方入路、2 例通過前方入路、2 例通過前后聯合入路達到完整切除腫瘤的目的。2 例患者(Ⅲb型、Ⅳ型)由于腫瘤與周圍組織粘連、周圍解剖結構不清及出血較多等原因采取腫瘤部分切除。作者認為，對于Ⅰ、Ⅱa、Ⅲa型和部分Ⅲb型患者，由于腫瘤組織完全位于椎管和神經根管內，或只有一小部分穿過神經根管，手術可采取后方入路。特別對于Ⅱa、Ⅲa和Ⅲb型患者，易行全椎板切除、單側關節突切除，可充分顯露腫瘤，避免殘留腫瘤組織導致復發。Ⅱc型腫瘤組織主要位于脊髓腹側、神經根管和椎體側前方，手術可采取前方入路。Ⅴ型腫瘤組織位于椎管內，并侵犯后方結構，故采取單獨后方入路。對于Ⅵ型患者，由于腫瘤范圍廣，前中后柱均有侵犯，手術易采取前后聯合入路。

4.3 手術治療的注意事項

4.3.1 椎動脈的保護及靜脈叢的處理 由于啞鈴形腫瘤通過椎間孔向外生長，一般椎管外部分比椎管內大，并緊貼椎動脈，極易壓迫或推移椎動脈，術前必須對CT或MRI顯示腫瘤與椎動脈關系不清的患者，行頸部動脈MRA檢查，充分了解椎動脈受累情況。本組7 例患者術前行MRA檢查，顯示2 例瘤側椎動脈閉合、2 例瘤側椎動脈受壓變細、4 例健側椎動脈代償性增粗。術中仔細觀察腫瘤與椎動脈之間的關系，不可強行分離。椎動脈周圍有豐富的靜脈叢，出血后止血困難，結果往往導致瘤體切除不徹底。因此對于明確靜脈叢出血可在直視下直接電凝止血，非直視下應當采用明膠海綿或腦棉壓迫止血，不要盲目用雙極電凝止血，以免損傷附近結構。

4.3.2 減壓要充分 減壓必須足夠，寧可多犧牲骨性結構，以便充分暴露瘤體，減少在腫瘤切除過程中的脊髓損傷。分離腫瘤與脊髓粘連時，盡可能地牽拉瘤側，調小雙極電凝電流及吸引器吸力，避免因牽拉、過熱及過大的吸力等不當操作造成脊髓損傷。術中盡可能不要牽拉脊髓，有時即使單純牽拉也可能對脊髓造成不可逆性損傷。不應為切除腫瘤而置脊髓損傷于不顧，必要時可采取分塊切除的辦法進行。

4.3.3 神經根的保護 神經根的處理應以腫瘤切除為前提，宿主神經是腫瘤的起源，一般不大可能保護，且多為單根感覺神經根，連同腫瘤切除不會引起明顯感覺功能障礙。但腫瘤周圍與之黏連的其他神經根則應仔細分離加以保留，以免加重術后神經功能障礙。Kim等［10］報道了31 例因神經源性腫瘤而切斷神經根(C5～T1或L3～S1)的患者中，有4 例出現輕度部分運動功能障礙，3 例出現部分感覺障礙。Celli［11］也發現在27 例術中切除了宿主神經根(C5～8或L3～S1)的患者中，隨訪中只有4 例(15％)發生輕度運動功能障礙，出現嚴重持久的運動功能障礙的有2 例(7％)。本組有7 例病人宿主神經根被切斷，無一例出現功能障礙。

4.3.4 脊柱穩定性的重建 對脊柱穩定性起決定作用的是肌肉、椎體、椎間盤及纖維環等結構，后縱韌帶、前縱韌帶、小關節等對脊柱的穩定性也具有重要的作用。一旦上述結構遭到破壞，脊柱便失去穩定性和承重功能，如果沒有良好的固定與支撐，極易因脊柱的畸形、椎體的滑脫等造成脊髓壓迫，引起嚴重后果，甚至威脅生命。

后路手術需切除部分椎板甚至包括部分關節突，如果切除節段較長則會損害頸椎的穩定性，并可能出現頸椎后凸畸形。Herkowitz［12］研究發現，成人多節段頸椎板切除后2年內后凸畸形的發生率為25％，在青少年，頸椎板切除后后凸畸形的發生率更是高達49％～100％。頸椎椎管內腫瘤摘除術對穩定性的破壞是難以避免的，因此，在摘除腫瘤的同時通過牢固的內固定和可靠的植骨融合以獲得良好的近期和遠期穩定是需要的。本組10 例患者一期進行了脊柱穩定性重建。后路行椎弓根螺釘固定及后外側融合，前路行頸前路鋼板固定、自體髂骨椎間融合，術后支具保護3個月。隨訪復查X線片示頸椎穩定性好，無后凸畸形發生，植骨均在3～6個月內融合。