作者：鄭紅兵，朱裕成，馬軍，李濤

【摘要】 目的 探討陳舊性下頸椎骨折脫位的手術治療療效。方法 29 例陳舊性下頸椎骨折脫位伴不同程度神經功能損傷患者，采用頸前路減壓、植骨、內固定術。結果 29 例患者均獲隨訪，時間18～24個月。6個月后植骨融合率100％，頸椎穩定，保持了椎間高度和頸椎生理曲度。術前、術后脊髓功能Frankel分級情況，除2 例Frankel C級患者術前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，無明顯神經功能恢復，其余均有不同程度的恢復。術后脊髓神經功能Frankel分級變化為：術前B級1 例恢復至C級；C級7 例，恢復至D級5 例，2 例無明顯變化；D級18 例，術后恢復至D級5 例，E級13 例；3 例Frankel E級頸肩酸痛不適患者術后癥狀消失。結論 陳舊性下頸椎骨折脫位經前路減壓植骨內固定，融合率高，神經功能有不同程度恢復，頸椎生理曲度恢復良好，遠期療效滿意。

【關鍵詞】 頸椎骨折脫位；手術；內固定

各種原因導致的陳舊性下頸椎骨折脫位，臨床并不少見。保守治療不能有效地糾正頸椎后凸成角畸形，導致脊髓繼發性損傷不斷加重。本院自1999年6月至2005年8月手術治療29 例陳舊性下頸椎骨折脫位，療效滿意，現作回顧性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29 例，男19 例，女10 例；年齡21～75 歲，平均38.2 歲。受傷至手術時間2～10個月。所有患者均攝頸椎正、側位X線片，行CT掃描，其中MRI檢查15 例。損傷節段：C4～5 5 例，C5～6 14 例，C6～7 10 例。單側關節突交鎖2 例，雙側關節突交鎖1 例，合并有頸椎椎間盤損傷12 例。神經功能按Frankel分級，B級1 例，C級7 例，D級18 例，E級3 例，其中3 例E級患者伴有頸肩酸痛不適。單間隙融合19 例，椎體次全切除10 例。

1.2 手術方法 所有患者選取右側頸深、左側頸淺神經阻滯麻醉，右側橫切口入路。鈍性分開頸動靜脈鞘與氣管食管間隙進入椎體前緣，C臂X線機透視下準確定位，以薄椎板鉗或角度刮匙切除病變間隙間盤組織及后縱韌帶，松解間隙，CASPAR椎體牽開器與椎體后緣牽開器進一步松解復位，滿意后維持復位，以角度刮匙搔刮上下終板至細微滲血，并以咬骨鉗咬除相鄰椎體前緣正中少許皮質，使之成為小的斜坡凹槽。切取自體髂骨，保留三面皮質，依據間隙大小修成前長后短楔狀骨塊。前方皮質稍長，植入時恰好卡于椎體前緣的斜坡凹槽中，使植骨塊與椎體前緣平整，并可避免植骨塊向椎管內滑移，松開牽引器，預彎頸椎前路鎖定鋼板固定。如椎體粉碎嚴重，失去支撐作用，或者頸椎后凸明顯，下位椎體后上緣壓迫硬膜囊、神經根，則需以刮匙、咬骨鉗作椎體次全切除，直至徹底減壓后，再以牽開器上下牽開，恢復頸椎矢狀位生理曲度和椎間高度，切除傷椎上下間盤，搔刮終板。本組10 例中3 例植入髂骨塊，7 例使用鈦網植骨。2 例單側關節突交鎖經前路松解牽開后復位，1 例雙側關節突交鎖(傷后4個月)行前路減壓加后路復位加前路植骨固定。

2 結果

術后1、2、6、12、18個月拍攝頸椎正側位X線片，過伸過屈位X線片，部分患者行CT、MRI檢查，并體檢患者的神經功能改變情況。所有患者獲得隨訪，時間18～24個月。6個月后，植骨融合率100％，頸椎穩定，保持了椎間高度和頸椎生理曲度，無切口感染、喉返神經損傷、食管瘺等并發癥。1 例頸椎次全切除患者，術后2個月乘車時發生“揮鞭傷”，攝X線片示上位螺釘略有松動，骨塊無移位，經頸圍保護，6個月后攝X線片示骨性融合；2 例Frankel C級患者術前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，無明顯神經功能恢復，其余均有不同程度的恢復。術后脊髓神經功能Frankel分級變化為：術前B級1 例恢復至C級；C級7 例，恢復至D級5 例，2 例無明顯變化；D級18 例，術后恢復至D級5 例，E級13 例；3 例Frankel E級頸肩酸痛不適患者術后癥狀消失。

3 討論

3.1 脊髓的減壓 頸椎骨折脫位伴脊髓損傷的嚴重程度，主要來自致傷因素對脊髓的即刻損傷和繼發性損傷［1，2］。受傷當時形成的急性壓迫和脊髓毀損造成即刻損傷，傷后將造成脊髓灰白質的水腫，缺血壞死，直至形成空腔和凝固性壞死，不可逆轉。各種原因不能及時治療，導致陳舊性頸椎骨折脫位，頸椎一直處于成角、后凸的狀態，致使脊髓持續受壓，張力大，缺血改變，將造成逐漸加重的繼發性損傷。一般主張在傷后早期(3～7 d之內)手術［3～6］。通過手術，徹底解除脊髓的壓迫，改善脊髓血運，減小脊髓張力，脊髓可逆性的損傷才能得以恢復。本組研究表明：即使是較長時間的骨折脫位，解除致壓因素后，脊髓可逆性的損傷均有不同程度的恢復。2 例Frankel C級患者術前檢查MRI提示脊髓有軟化灶，為不可逆性損傷，術后隨訪無明顯恢復。

3.2 頸椎的穩定和生理曲度的恢復 有研究表明，即便是頸椎半脫位，如僅保守治療，晚期將容易發生后凸畸形［7］。陳舊性頸椎骨折脫位，頸椎持續處于不穩和反曲狀態，加重神經功能損傷。手術的目的是恢復頸椎正常排序和生理曲度，進行充分有效的植骨，以及內固定的即刻穩定，最終獲得牢固的骨性融合。本研究中，3 例Frankel E級患者，雖然僅有頸肩酸痛不適，但因骨折脫位持續存在，癥狀逐漸加重，仍需復位植骨內固定，遠期療效滿意。本組中除19 例單間隙融合外，對傷椎粉碎已失去支撐作用，或后凸成角嚴重，致使下位椎體后上緣壓迫硬膜囊者，行一個節段椎體次全切除，并充分松解、切除后縱韌帶，均能得到復位。我們認為，對于傷椎椎體次全切除后遺留間隙較長，植骨固定跨度大，應以鈦網植骨為宜，其上下兩端的利齒嵌入終板，穩定性強。本組早期1 例病椎體次全切除后植入長骨塊，2個月后發生螺釘松動。生物力學表明，固定階段越長，螺釘的錨固作用越弱。

隨著內固定技術的不斷成熟，獲得牢固的骨性融合已不是難題，而頸椎生理曲度的恢復，則成為繼植骨融合率后一個新的判定頸椎前路減壓融合術療效的標準［8］。頸椎生理曲度如得不到恢復，將使頸周肌群的協調、未手術部位韌帶和椎間盤的彈性發生變化和失衡，加速鄰近節段的退變。因此，頸椎曲度的恢復，對維持頸椎的遠期穩定性和自身生物力學環境意義重大?；謴皖i椎生理曲度關鍵在術中而非術后。本研究中我們體會，術中應重視恢復病變椎體的高度、植骨塊的修整和鋼板的預彎角度要符合頸椎生理曲度。為預防術后融合節段再塌陷，應取“馬蹄形”三面皮質的髂骨塊植骨，病椎次全切除后融合節段延長則選用鈦網植骨。對于脫位時間長，周圍軟組織黏連嚴重，術中無法解剖復位，或者如勉強復位將加重脊髓的繼發性損傷者，盡管尚未遇到，我們認為也應盡量恢復頸椎的生物力線和生理曲度，恢復椎管的容積。

3.3 入路的選擇 本研究中除1 例傷后4個月雙側關節突均交鎖，經前路松解復位不滿意后行后路撬撥松解復位外，均選用前路手術。前路手術創傷小，入路簡單，對凸入椎管的間盤、椎體后緣的壓迫能進行直接、徹底的減壓。尤其是前路手術能有效的恢復頸椎的生理曲度和椎間的高度，融合頸椎的前、中柱，穩定性強，融合率高。而后路手術當頸椎后凸成角時，對緩解脊髓壓迫、張力、以及缺血并無作用，但可作為松解復位的聯合切口。

陳舊性頸椎骨折脫位，脊髓持續處于受損狀態，通過手術進行脊髓減壓、穩定頸椎、恢復頸椎正常的生理曲度，才能使脊髓的可逆性損傷得以恢復，手術有積極意義。