【摘要】 目的：為了幫助行腹腔鏡膽囊切除術的老年病人安全渡過圍手術期，提高護理質量，改進護理方法，保證病人盡早康復。方法：對458例行腹腔鏡膽囊切除術的老年病人開展圍手術期的整體護理工作，根據老年病人圍手術期最易發生的危險因素，重點從4個方面介紹護理經驗。結果：該組458例老年病人，死亡2例，其余456例病人在翌日扶助下床活動和開始進食，于術后5～10天痊愈出院。結論：提高圍手術期的護理技術對提高手術成功率、減少并發癥和死亡率均極為重要。

【關鍵詞】 老年人； 腹腔鏡； 膽囊切除術； 護理

腹腔鏡膽囊切除術（LC）保留了開放法膽囊切除術(OC)和非手術療法的優點，它具有手術后創傷小、疼痛輕、恢復快、生活質量高、住院時間短和疤痕小的優點［1］。因此，提高對老年病人行LC的圍手術期的護理技術，對提高手術成功率、減少并發癥和死亡率極為重要［2］。通過實踐和探索，我們總結了老年病人LC的圍手術期的護理，現介紹如下。

1 臨床資料 我院自1996年1月至2003年6月已完成LC手術3832例，其中60歲以上458例，男性204例，女性254例，男女比例為1:1.25，平均年齡68歲。術前合并高血壓、糖尿病、肺心病、心電圖異常改變等疾病412例，占90％。術前文卷調查有心理焦慮、恐懼、悲觀、失望、自卑與期望等心理問題458例，占100％。心血管系統疾病177例，占38.7％，其中高血壓病100例，心律失常20例，冠心病20例，陳舊性心梗10例，心電圖異常改變50例；呼吸系統疾病127例，占27.8％，包括慢性支氣管炎、肺氣腫110例，支氣管哮喘7例，肺心病10例；腎功能低下40例，占9.2％；糖尿病26例，占5.6％；食欲不振、消化、營養不良40例，占5.6％。術后并發尿潴留50例；腹脹、排氣困難6例；頻發室上性心動過速、肺部感染1例；術后支氣管哮喘發作1例。治愈456例，死亡2例。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 護理人員專業知識的準備 護士應全面了解LC麻醉方法、手術過程以及老年人的生理特點，尤其注重術前準備技能和術后并發癥的觀察，制定護理計劃，對癥施護，及時觀察術前、術后病情變化，減少并發癥的發生。

2.1.2 術前檢查 對行LC的病人除了解膽囊疾病本身外，還要全面了解病人的全身情況，有無影響手術的潛在危險因素。這些因素包括：心血管系統功能狀況、肺功能、腎功能、營養代謝狀態、肝功能、內分泌功能、血液系統等。

2.1.3 心理護理 本組458例病人術前均有不同程度的恐懼、精神緊張和情緒不穩定，部分甚至晚上整夜不能入睡，血壓隨情緒波動較大。我們根據病人的心理狀態制定了4點護理措施：①借鑒"賓館式"服務方式，護士的語言、行為、儀表讓患者滿意；②增加患者對疾病的了解，這需要我們將所學的知識向病人及家屬反復耐心地講解，使病人及家屬對疾病有充分了解和明白手術治療的必要性，并簡要介紹手術方法，打消病人及家屬的顧慮，穩定病人的情緒；③保持病房安靜、整潔，為病人創造一個舒適的周圍環境，并囑其家屬積極配合；④適當給予鎮靜治療，主要是針對晚上不能入睡的患者。這些護理措施，較好的消除了病人緊張、恐懼的心理，病人調整了心理狀態，積極配合術前治療與護理。

2.1.4 生理準備 主要包括術前維護生理狀態的準備，使病人能在較好的生理狀態下渡過LC的手術過程。①認真進行輔助檢查和實驗室檢查，如術前心電圖檢查異常者常見為ST段改變、竇性心動過緩、病竇綜合征等，有的屬功能性、器質性或與膽囊病變本身有關的；另一些因更年期、植物神經功能紊亂引起的心電圖異常。無論哪種情況都應引起高度重視，因為在膽囊手術過程中牽拉膽囊時心律會減慢，給LC帶來潛在性危險，所以發現心電圖異常或有明顯心臟病史者，應配合醫生做好對癥治療的工作。②對合并呼吸系統疾病的病人，術前應禁止吸煙，控制肺部感染，改善通氣，訓練病人做深呼吸及床上排便。③術前常規測量血壓，了解基礎血壓，控制血壓至正常并穩定再實施手術。④老年糖尿病對手術影響大，術前應常規檢測血糖、尿糖，控制飲食、降糖治療，使血糖控制在6.11mmol/L以下。⑤老年人消化、吸收功能降低，易產生便秘等，術前應給易消化食物。

2.1.5 進行適應腹腔鏡手術后的鍛煉 術前指導病人深呼吸，學會有效咳嗽，向病人講述咳痰的重要性及咳嗽時如何保護傷口。若全麻氣管插管時有輕微喉頭擦傷者，術后可多飲白開水，行霧化吸入等［3］。指導老年病人床上翻身及活動。

2.2 術中護理 手術在氣管插管全麻下進行，病人取仰臥位，做腹部充氣穿刺。術者肯定穿刺針進入腹腔內才可進行充氣，巡回護士要認真核對氣體是否為CO2，進入氣體壓力波動在1.6Kpa(12mmHg)左右，進入量一般2～3L即可，避免充氣過速。

2.3 術后護理

2.3.1 常規護理 ① 臥位與飲食：全麻未完全清醒者去枕平臥，頭偏向一側，禁食、水。術后6h取半臥位，術后第二天肛門排氣后可進流質飲食，由于老年人胃腸道功能恢復較慢，術后2周內嚴禁高脂飲食。② 密切觀察病情：由于老年人各種臟器的儲備功能減低，反應遲鈍，慢性疾病多，氣管插管和建立CO2氣腹對老年人又是一個很大的刺激，稍有疏忽，則造成不可挽回的后果。術后我們除按時測量生命體征外，還應密切觀察病人的醫師和肌力恢復情況，并經常詢問病情。③ 心理護理：老年人對手術的耐受力較差，再加上術后傷口疼痛或其他不適，往往思想負擔較重，應盡力協助病人的生活所需，安慰開導病人，使他們順利渡過術后恢復期。

2.3.2 并發癥護理 ① 腹脹、排氣困難的護理：由于老年病人各種臟器功能恢復緩慢，加之代償能力差，胃腸減壓、引流均可引起水、電解質紊亂。低鉀是老年外科病人較多見的，由于缺鉀出現胃腸道張力低下性腸麻痹，也會加重腹脹。本組有6例病人出現此癥狀，均采用肛管排氣、針灸足三里、大腸俞等穴位，并鼓勵病人早期下床活動以促進腸蠕動，協助排氣后得到改善［4］。② 尿潴留的護理：老年人術后尿潴留較多見，表現為有尿意，但不能自動排尿，有時表現為膀胱充盈性失禁，尿頻、尿急。本組有50例病人術后24小時內出現類似的情況，經及時給予熱敷，腹部按摩，誘導排尿，有30例病人能自行排尿；另20例病人給予導尿，或保留導尿管。③ 防褥護理：老年人皮膚抵抗力及全身營養狀況降低，易發生褥瘡，故術后應加強基礎護理，積極預防褥瘡的發生。本組病人中無1例發生褥瘡。④ 心血管疾病：高血壓、冠心病常常使老年人有潛在性心功能不全，對手術的耐受力較一般正常者低，加上CO2氣腹的作用，對呼吸、循環有一定的影響，牽拉膽囊時，引起迷走神經興奮，出現心動過緩，誘導麻醉、全麻器官插管、手術應激，這些均給LC術后帶來危險。本組有50例老年病人術前存在心電圖異常改變，100例病人術后仍存在高血壓。針對這些我們術后密切注意監測血壓、心電圖變化，嚴格控制輸液速度及輸液量。術后疼痛、精神緊張、感染等是誘發高血壓、心率失常的原因，故及時給予鎮靜、止痛藥物，抗感染治療，并注意電解質的平衡。⑤ 肺部并發癥：呼吸系統病變是引起術后并發癥發病率增加的常見原因之一。LC術中，CO2氣腹作用抬高膈肌，影響氣體交換，引起動脈血氧分壓飽和度降低，血中CO2潴留增加。為降低危險性，我們采取積極的護理措施：保持呼吸道通暢，及時吸凈痰液，加強口腔護理；嚴密監測呼吸功能情況，保持血氧飽和度超過90％以上； 術后防止病人受涼、感冒，特別是在晨晚間的護理時要注意保暖的避免對流風。本組術前存在呼吸系統疾病的127例，除1例病人術后支氣管哮喘發作，導致死亡外，其他病人經有效的治療及護理，均順利康復。⑥ 糖尿病護理：由于術后機體的應激反應，能加重糖尿病，易導致肺部、泌尿系及切口感染，術后定期檢測血糖，控制血糖在安全范圍。術后補液應注意胰島素的應用，電解質的變化。

3 結果 本組458例老年病人，治愈456例，死亡2例。1例因頻發室上性心動過速、肺部感染于術后第21天死亡；另1例因術后第2天，支氣管哮喘發作，搶救無效死亡。在妥善的圍手術期處理和仔細的觀察護理下，其余456例病人在翌日扶助下床活動和開始進食，于術后5～10天痊愈出院。問卷調查對目前行LC手術的效果滿意或非常滿意者達97％。

4 討論 該術式具有手術后病人創口小、疼痛輕、恢復快、住院時間短和疤痕小的優點，手術中出血少，并減少了傳統手術中的并發癥，具有臨床實用價值。 老年病人的特點是隨著年齡的增長，重要生命器官發生生理退行性變化，無論應激性、代償、修復、愈合、消化吸收等能力都較差，特別是在伴有不同程度的慢性器質性疾病時，對LC術后會有潛在的危險。因此術前做好生理準備，是手術成功的保證。所以，在術前應對病人的全身情況作較準確的判斷，及時發現和有效地治療各種并發病，預測手術對病人的危險性，積極行營養支持，改善病人全身營養狀況，提高病人對手術的耐受力，使病人順利渡過手術過程。 老年病人對手術及麻醉的耐受力較差，手術后護理除進行腹腔鏡膽囊切除術后的常規護理外，還應特別注意生命體征的監測及護理和重要臟器功能的監護，及時估計可能發生的并發癥，制定護理計劃，對癥施護。 老年病人行LC手術雖然危險性較大，但只要我們充分的做好對圍手術期的治療、觀察與護理，就能提高手術的成功率，減低手術死亡率。術前的治療和護理是老年病人行LC成功的關鍵，所以我們認為術前的充分準備更為重要。