【關(guān)鍵詞】 ，髖骨折

Complications and highrisk factors of internal fixation in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture

【Abstract】 AIM: To compare the postoperative functional restoration and complication incidence of different therapies in elderly patients with intertrochanteric femoral fracture and to predict the highrisk factors of the operation. METHODS: One hundred and sixtyeight cases of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures， who were treated from March， 1995 to June， 2001 were enrolled in the study. Of all the cases， 136 cases received internal fixation therapy and 83 cases were followed up for an average of 37.8 months. According to operative approach， types of fractures and age， the patients were pided into several groups and the therapeutic effects and complications were compared. By calculating composite exponent W of operation risks and mean ages of patients with complications (especially at early stage after operation)， the prediction of the operation risk was made. RESULTS: Of the 83 cases， 67 (80.7%) had good functional restoration. Of the 10 (12.0%) cases with complications after operation， 3 cases suffered complications at early stage after operation. The duration and bleeding volume of operation in dynamic hip screw (DHS) internal fixation group were more than those in the other groups (P＜0.05). Hospitalization time in intramedullary pin internal fixation group was shorter than that in the other groups. Patients in the group of ages above 70 years had a bad functional restoration. Complication incidence between every two groups had no statistical significance. The average age in the 10 cases with complications was 82 years old. The mean age of 3 cases with early complications was 92 years old， whose exponent W was 6， 7 and 8 respectively. CONCLUSION: Suitable internal fixation materials should be chosen in the therapy of elderly patients with intertrochanteric femoral fractures. DHS， multipin， especially intramedullary pin， can satisfy the needs of fractures of various types for all ages. Age may be a high risk factor in the therapy of elderly patients with intertrochanteric femoral fracture.

【Keywords】 hip fractures; aged; internal fixation; postoperative complication; risk factors

【摘要】 目的： 比較不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效，并發(fā)癥發(fā)生原因并預(yù)測手術(shù)危險(xiǎn)的高危因素. 方法： 199503/200106收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例. 行手術(shù)內(nèi)固定治療136例，83例獲得12~75（平均37.8） mo的隨訪，通過病歷分析獲得年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況、術(shù)前血紅蛋白（Hb）水平、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別按手術(shù)方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，通過計(jì)算發(fā)生并發(fā)癥（尤其是術(shù)后早期并發(fā)癥）患者的平均年齡和手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測綜合指數(shù)W值，預(yù)測手術(shù)危險(xiǎn)的高危因素. 結(jié)果： 本組83例，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良67例，可9例，差7例；優(yōu)良率80.7%. 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，平均年齡為82歲，發(fā)生率12.0%，術(shù)后早期誘發(fā)原有合并癥3例，平均年齡為92歲. 動(dòng)力髖內(nèi)固定組的手術(shù)時(shí)間比其他兩組明顯延長（P＜0.05）；術(shù)中出血以及輸血量比其他兩組明顯增多；髓內(nèi)釘內(nèi)固定組住院天數(shù)比其他兩組明顯縮短；年齡大于70歲組功能恢復(fù)較差；以上比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義. 各組并發(fā)癥發(fā)生比較無顯著性差異. 早期誘發(fā)原有合并癥的3例患者，手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測綜合指數(shù)W值分別為6， 7和8. 結(jié)論： 老年股骨粗隆間骨折應(yīng)合理選擇內(nèi)固定方式，DHS、髓內(nèi)釘、多枚釘可滿足各種不同類型和年齡的骨折，尤其是髓內(nèi)釘適用范圍較廣；年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)危險(xiǎn)的高危因素.

【關(guān)鍵詞】 髖骨折；老年人；內(nèi)固定；手術(shù)后并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

0引言

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會(huì)的老齡化，其發(fā)病數(shù)量逐漸增加，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法［3］. 如何選擇內(nèi)固定方式及預(yù)測手術(shù)危險(xiǎn)，是臨床醫(yī)生所關(guān)心的問題. 我們對(duì)60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者采用手術(shù)內(nèi)固定治療， 觀察了其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況. 并對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行了預(yù)測.

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

199503/200106共收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例，所有病例均來自第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院. 行手術(shù)內(nèi)固定治療136例，其中83例獲得12~75（平均37.8） mo的隨訪. 本組83(男40，女43)例；左側(cè)45例，右側(cè)38例；年齡60~96（平均74）歲. 致傷原因均為平地摔傷，非病理性骨折. 骨折類型穩(wěn)定型33例，不穩(wěn)定型50例. 傷前身體狀況相對(duì)健康47例，健康狀況較差 36例. 手術(shù)方式動(dòng)力髖組29例，髓內(nèi)釘組25例，多枚釘組29例.

1.2方法

采用回顧性研究，通過復(fù)習(xí)病例及隨訪獲得以下資料： 年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況和功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，然后分別按手術(shù)方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù). 通過計(jì)算發(fā)生并發(fā)癥（尤其是術(shù)后早期并發(fā)癥）患者的平均年齡和綜合指數(shù)W值，對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行預(yù)測. 其中骨折類型參照EvansJenson 以及AO分類法［4，5］分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型. 手術(shù)方式分別采用動(dòng)力髖、髓內(nèi)釘和多枚釘內(nèi)固定，髓內(nèi)釘包括股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）和改良型Gamma釘；多枚釘包括多枚斯氏釘和空心螺紋釘. 傷前身體狀況分級(jí)根據(jù)美國麻醉學(xué)會(huì)的疾病嚴(yán)重度分級(jí)法［6］分為相對(duì)健康和健康狀況較差兩組. 功能恢復(fù)評(píng)估方法我們采用李強(qiáng)等［7］報(bào)道的分項(xiàng)百分制髖評(píng)分法，分為優(yōu)良（優(yōu)或良）、可和差. 術(shù)后并發(fā)癥主要包括：術(shù)后誘發(fā)心腦血管、肺、腎等系統(tǒng)疾病；髖部疼痛；髖內(nèi)翻畸形；內(nèi)固定彎曲、斷裂；釘頭切出股骨頭；感染；繼發(fā)骨折；肢體短縮以及骨不連等. 傷前生活自理能力分級(jí)及手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測綜合指數(shù)W值的計(jì)算根據(jù)王福權(quán)等［8］報(bào)道的分級(jí)及計(jì)算方法.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，不同手術(shù)方式組，不同骨折類型及年齡組的功能恢復(fù)狀況比較用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，性別、傷前身體狀況、骨折類型、輸血例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生組間比較采用χ2檢驗(yàn)；不同手術(shù)方式組的年齡、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血和輸血量比較采用多組均數(shù)比較的方差分析及LSDt檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)，用非參數(shù)秩和檢驗(yàn). 并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn).

2結(jié)果

本組83例均行手術(shù)內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪時(shí)間12~75（平均37.8） mo. 術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良67例，可9例，差7例；優(yōu)良率80.7%. 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率12.0%. 其中髖內(nèi)翻畸形3例，未做處理；術(shù)后誘發(fā)原有合并癥3例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)生泌尿系感染1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后內(nèi)固定斷裂+再骨折+髖內(nèi)翻1例；內(nèi)固定斷裂并髖內(nèi)翻1例；內(nèi)固定斷裂+髖內(nèi)翻+骨不連1例；后3例均行二次手術(shù). 所有發(fā)生并發(fā)癥的患者均伴有不同程度的髖部疼痛，6例伴有肢體短縮（1.5~3.0 cm）.

2.1不同手術(shù)方式組的一般情況、療效及并發(fā)癥比較不同手術(shù)方式組患者的年齡、性別、傷前身體狀況、骨折類型比較均無顯著性差異（P>0.05， Tab 1）. 各組療效及并發(fā)癥比較，住院天數(shù)比較：髓內(nèi)釘組比其他兩組明顯縮短(P＜0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血例數(shù)、輸血量比較： 動(dòng)力髖組輸血例數(shù)較多高（P＜0.01）；手術(shù)時(shí)間明顯延長(P＜0.05)；術(shù)中出血及輸血量明顯增多(P＜0.01)；功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生比較各組均無顯著差異（P＞0.05， Tab 2）.表1不同手術(shù)方式組患者的一般情況（略）表2不同手術(shù)方式組的療效及并發(fā)癥比較（略）

2.2不同骨折類型及年齡組的功能恢復(fù)及并發(fā)癥比較不同骨折類型組患者的功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生無顯著性差異（P＞0.05）；不同年齡組的療效及并發(fā)癥比較： 年齡大于70歲組功能恢復(fù)較差且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而并發(fā)癥發(fā)生兩組沒有顯著性差異（P＞0.05， Tab 3）. 表3不同骨折類型及年齡組的功能恢復(fù)及并發(fā)癥比較（略）

2.3發(fā)生并發(fā)癥患者的平均年齡及手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測綜合指數(shù)W值發(fā)生并發(fā)癥的10例患者平均年齡82歲. 其中術(shù)后早期誘發(fā)原有合并癥的3例患者年齡分別為86， 94和96歲，手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測綜合指數(shù)W值分別為6， 7和8，均伴有3種以上合并癥.

3討論

3.1不同手術(shù)方式內(nèi)固定材料的優(yōu)缺點(diǎn)及老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式選擇根據(jù)AO治療原則我們認(rèn)為，PFN與改良型Gamma釘結(jié)構(gòu)及手術(shù)操作相似，與釘－板比較，它們通過髓腔中央承受應(yīng)力，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，遠(yuǎn)端鎖釘具有抗旋轉(zhuǎn)作用，適合于各種類型的粗隆間骨折. 此外，它們還具有手術(shù)損傷小，減少了對(duì)骨折環(huán)境的破壞，保留了碎骨片的血液供應(yīng)，操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，固定牢固，患者活動(dòng)早、住院時(shí)間短以及恢復(fù)快等特點(diǎn). 其主要并發(fā)癥為加壓螺釘位置不佳所造成的髖內(nèi)翻，多由于技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)不足所造成. 動(dòng)力髖滑動(dòng)釘與動(dòng)力髖鋼板連接靈活，冠狀面與矢狀面均有一定的可調(diào)范圍；且具有動(dòng)力加壓作用，使骨折端緊密對(duì)合固定牢固；可以早期功能鍛煉. 其不足之處是剝離范圍大，創(chuàng)傷大，手術(shù)出血量多，手術(shù)時(shí)間長；易在術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)因創(chuàng)傷誘發(fā)一系列潛在并發(fā)癥；因此，對(duì)于高齡患者（70歲以上者）應(yīng)慎重考慮. 多枚釘因?yàn)槭墙?jīng)距內(nèi)固定，釘固定方向與髖負(fù)重力線一致，剪力少，壓縮力多；其主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，尤其適合全身合并癥多的穩(wěn)定型骨折，與上述內(nèi)固定材料比較，其固定牢固性較差，術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間較晚可能導(dǎo)致住院天數(shù)延長.

3.2并發(fā)癥分析本組病例所出現(xiàn)的10例并發(fā)癥，主要包括髖內(nèi)翻畸形、術(shù)后誘發(fā)原有合并癥、泌尿系感染、髖部疼痛、肢體短縮、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂以及骨不連等. 髖內(nèi)翻為粗隆間骨折術(shù)后常見并發(fā)癥，也是引起術(shù)后髖部疼痛的主要原因. 多因?yàn)閺?fù)位不良，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)未對(duì)位或未嵌插，內(nèi)固定不牢固所致，少數(shù)因?yàn)榛颊呋顒?dòng)不當(dāng)引起；解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及系統(tǒng)正確的術(shù)后康復(fù)鍛煉，是預(yù)防術(shù)后髖內(nèi)翻的關(guān)鍵；術(shù)前對(duì)骨折的正確認(rèn)識(shí)和合理選擇內(nèi)固定方式是術(shù)后防止髖內(nèi)翻的前提. 內(nèi)固定斷裂多因?yàn)閮?nèi)固定選擇不合適，骨折粉碎不穩(wěn)定，螺釘自股骨頭或股骨頸切出，患者活動(dòng)不當(dāng)所致. 術(shù)后誘發(fā)原有合并癥，其原因主要包括兩方面，一是因?yàn)榛颊咝g(shù)前均伴有3種以上合并癥，如冠心病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等；二是因?yàn)榛颊吒啐g麻醉耐受性差，以及手術(shù)后失血、疼痛等原因. 術(shù)后發(fā)生不同程度的肢體短縮（1.5~3.0） cm，主要因?yàn)楣钦鄯鬯椴环€(wěn)定和骨缺損，斷端嵌插，老年骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗等.

3.3手術(shù)危險(xiǎn)性預(yù)測本結(jié)果提示，年齡越大功能恢復(fù)越差，年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)危險(xiǎn)的高危因素. 高齡患者常伴有多種合并癥，內(nèi)固定方式選擇余地較小，往往達(dá)不到牢固固定，從而導(dǎo)致術(shù)后功能恢復(fù)較差. 此外老年患者因各種臟器代償功能差，手術(shù)及麻醉耐受性差，是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性的主要原因.

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