【摘要】 目的：觀察和評(píng)價(jià)利用加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)方式治療老年腱膜性上瞼下垂的效果及可行性。 方法：對(duì)明確診斷為老年腱膜性上瞼下垂的患者，根據(jù)上瞼下垂程度的不同，分別行提上瞼肌縮短術(shù)或提上瞼肌折疊術(shù)矯正，術(shù)中按擬定縮短或折疊量預(yù)置縫線固定于瞼板上緣下2mm，觀察上瞼緣與角膜緣的位置關(guān)系，并隨時(shí)調(diào)整縮短或折疊量，使上瞼緣位于角膜上緣下0.5～1mm，上瞼緣位置與弧度滿意后結(jié)扎縫線。 結(jié)果：本組對(duì)18例31眼明確診斷為老年腱膜性上瞼下垂患者行提上瞼肌縮短術(shù)或提上瞼肌折疊術(shù)矯正，隨訪3wk～18mo，療效確切。 結(jié)論：采取加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)方式治療老年腱膜性上瞼下垂，達(dá)到了矯正上瞼下垂的目的，具有實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 老年腱膜性上瞼下垂提上瞼肌

Operation of strengthening levator palpabrae muscle to treat senile aponeurosis blepharoptosis

Abstract AIM: To observe and evaluate the effect and possibility of operation of strengthening levator palpebrae muscle to treat senile aponeurosis blepharoptosis. METHODS: According to different degrees of blepharoptosis， the patients of senile aponeurosis blepharoptosis were operated shortening or tucking of the levator aponeurosis. When site and radian of upper lid margin were suitable（upper lid margin were 0.5-1mm upper limbus cornea）， the thread were fixed. RESUITS: Thirty-one eyes (18 patients) with senile aponeurosis blepharoptosis were operated using shortening or tucking of lecator aponeurosis. After a mean follow-up of 3 weeks-18 months， the effects were satisfactory. CONCLUSION: Operation of strengthening levator palpabrae muscle is more effective for treating senile aponeurosis blepharoptosis.

· KEYWORDS: senile; aponeurosis; blepharoptosis; levator palpabrae muscle

0引言

隨著生活水平的提高和醫(yī)療條件的改善，人們的壽命逐漸延長(zhǎng)，同時(shí)也越來(lái)越關(guān)注老年人的生活質(zhì)量問(wèn)題。老年腱膜性上瞼下垂是困擾老年人的常見(jiàn)退行性眼病，因?yàn)橄麓沟纳喜€而遮擋視線，影響老年人的正常生活，過(guò)去人們常認(rèn)為是單純老年人眼瞼皮膚松弛而未給予重視?，F(xiàn)對(duì)2005-02/2006-08明確診斷為老年腱膜性上瞼下垂的患者，根據(jù)上瞼下垂程度的不同，分別行提上瞼肌縮短術(shù)或提上瞼肌折疊術(shù)(實(shí)際是提上瞼肌腱膜縮短術(shù)或折疊術(shù)，因習(xí)慣延用，本文仍使用提上瞼肌縮短術(shù)或折疊術(shù)的術(shù)語(yǔ))矯正，取得良好效果。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 本組患者18例31眼，男5例9眼，女13例22眼，年齡62～84（平均72）歲，確診為老年腱膜性上瞼下垂，下垂程度中度8眼，重度23眼，提上瞼肌肌力0～5mm。對(duì)中度下垂者行提上瞼肌折疊術(shù)矯正，對(duì)重度下垂者行提上瞼肌縮短術(shù)矯正。

1.2方法

1.2.1提上瞼肌折疊術(shù) 用于矯正中度老年腱膜性上瞼下垂者。常規(guī)雙眼消毒，上瞼緣上5～6mm畫重瞼線，無(wú)齒鑷夾起松弛皮膚并畫出需切除松弛皮膚的標(biāo)線；20g/L利多卡因與7.5g/L布比卡因等量混合加1:100 000腎上腺素行皮下及上穹窿結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；沿畫線切除松弛皮膚及瞼板前一條輪匝??；打開(kāi)眶隔暴露提上瞼肌腱膜前表面，于肌止端上10～15mm處以5-0絲線做3對(duì)褥式縫線，縫合固定于瞼板上緣下2mm，先打活結(jié)。觀察上瞼緣與角膜上緣的位置關(guān)系，使上瞼緣位于角膜上緣下0.5～1mm，上瞼緣位置與弧度滿意后結(jié)扎縫線；皮膚以重瞼成形方式縫合，注意重瞼高度、弧度、及睫毛方向；術(shù)眼加壓包扎48～72h，隔日換藥并注意觀察角膜情況，每晚涂眼膏，7d拆線。

1.2.2提上瞼肌縮短術(shù) 用于矯正重度老年腱膜性上瞼下垂者。消毒、畫線、麻醉同上；沿畫線切除松弛皮膚及瞼板前一條輪匝?。环蛛x提上瞼肌： 于瞼板上緣由內(nèi)眥至外眥分離提上瞼肌腱膜，并切斷其與Müller肌的聯(lián)系；打開(kāi)眶隔暴露提上瞼肌腱膜前表面，沿提上瞼肌腱膜兩側(cè)向上剪開(kāi)內(nèi)、外角及節(jié)制韌帶，鉗夾提上瞼肌腱膜，于肌止端上方14～18mm擬定縮短量處用5-0絲線做3對(duì)褥式縫線，縫合固定于瞼板上緣下2mm打活結(jié)；切除提上瞼肌殘端及多余的眶脂肪；觀察上瞼緣與角膜上緣的位置關(guān)系，使上瞼緣位于角膜上緣下0.5～1mm，上瞼緣位置與弧度滿意后結(jié)扎縫線；縫合皮膚及術(shù)后處理同上。

2結(jié)果

本組患者18例31眼，對(duì)中度8眼行提上瞼肌折疊術(shù)矯正，對(duì)重度23眼行提上瞼肌縮短術(shù)矯正，術(shù)后1wk觀察，中度8眼及重度20眼上瞼緣位于角膜上緣下1～3mm，3例重度者欠矯2～3mm，及時(shí)行再次手術(shù)調(diào)整提上瞼肌縮短量，所有患者隨訪3～18mo，上瞼下垂均得到矯正，達(dá)到滿意療效，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)暴露性角膜炎、瞼內(nèi)外翻、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

3.1老年腱膜性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制 與年齡相關(guān)的提上瞼肌腱膜退行性病變，提上瞼肌腱膜在瞼板的正常附著點(diǎn)減弱、裂開(kāi)、或斷裂，失去對(duì)上瞼的上提作用，同時(shí)合并提上瞼肌腱膜的變性，而提上瞼肌的收縮功能是正常的[1，2]；松弛下垂的上瞼皮膚增加了上瞼板的負(fù)重，加重了上瞼下垂；眶隔的薄弱、裂孔，導(dǎo)致眶脂肪的疝出，增加了上瞼板的負(fù)重，加重了上瞼下垂。

3.2術(shù)前評(píng)估 老年腱膜性上瞼下垂要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，此對(duì)治療效果是非常關(guān)鍵的。老年人出現(xiàn)上瞼下垂后進(jìn)行全面的內(nèi)科檢查和眼科檢查是必要的。內(nèi)科檢查應(yīng)除外全身疾病導(dǎo)致的上瞼下垂，尤其應(yīng)行新斯的明試驗(yàn)以除外重癥肌無(wú)力，同時(shí)應(yīng)行心肺肝腎腦功能檢查，以評(píng)價(jià)老年人對(duì)手術(shù)的耐受性。眼科檢查包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)病時(shí)間、進(jìn)展情況伴隨癥狀等，有助于明確診斷，除外外傷性、神經(jīng)源性及肌源性上瞼下垂。還包括視功能檢查、屈光間質(zhì)及眼底檢查、Bell征測(cè)定、雙眼位及眼球運(yùn)動(dòng)功能的測(cè)定，對(duì)明確診斷為老年腱膜性上瞼下垂擬行手術(shù)治療的患者，要進(jìn)行角膜知覺(jué)檢查及Schirmer試驗(yàn)，角膜知覺(jué)明顯減退及顯著的淚液分泌不足的患者不適宜手術(shù)，否則將可能導(dǎo)致角膜并發(fā)癥，并使干眼癥加重。老年腱膜性上瞼下垂的診斷依據(jù)：發(fā)病年齡為老年發(fā)病，隨年齡增長(zhǎng)逐漸加重[3]；眼部癥狀和體征：平視時(shí)上瞼遮蓋角膜上緣大于2mm以上，上瞼皺襞過(guò)高或消失[4]，代償性眉上提，眉瞼距增大，額紋加深，上瞼皮膚松弛變薄[5]，向下注視時(shí)下垂會(huì)繼續(xù)加重；上瞼下垂程度測(cè)量：分為輕、中、重度。遮瞳孔1/3為輕度，遮瞳孔1/2為中度，遮瞳孔2/3為重度[1]；提上瞼肌肌力測(cè)定：表現(xiàn)為術(shù)前測(cè)定為嚴(yán)重的肌力低下，而實(shí)際肌肉收縮的生理功能是正常的，二者關(guān)系的分離是本病的特征性表現(xiàn)[1]。

3.3加強(qiáng)提上瞼肌力量治療老年腱膜性上瞼下垂的理論依據(jù) 由老年腱膜性上瞼下垂的發(fā)病機(jī)制可以知道，是提上瞼肌腱膜的解剖結(jié)構(gòu)異常所致，而其肌肉的生理功能是正常的，所以恢復(fù)其正常的解剖位置是治療的關(guān)鍵。鑒于此，即使術(shù)前測(cè)得提上瞼肌肌力小于4mm或是0mm，也可以選擇提上瞼肌縮短術(shù)或提上瞼肌折疊術(shù)治療老年腱膜性上瞼下垂。該術(shù)式不僅可以加強(qiáng)提上瞼肌力量，更重要的是可以使從瞼板附著點(diǎn)減弱、裂開(kāi)或斷裂的提上瞼肌腱膜復(fù)位于瞼板（圖1），恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和正常生理功能的發(fā)揮，達(dá)到矯正上瞼下垂的目的（圖2，3），而不像先天性上瞼下垂通常是根據(jù)提上瞼肌力量的強(qiáng)弱選擇加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)方式抑或利用額肌的手術(shù)方式[6]。

圖1 提上瞼肌縮短縫合示意圖

圖2 提上瞼肌縮短術(shù)前

圖3 提上瞼肌縮短術(shù)后

3.4提上瞼肌縮短或折疊量的判定 老年腱膜性上瞼下垂提上瞼肌解剖結(jié)構(gòu)和功能存在很多不確定因素，因人而異，但主要由以下四方面決定：術(shù)前測(cè)定上瞼下垂程度的測(cè)定；術(shù)前提上瞼肌肌力的測(cè)定；術(shù)中觀察提上瞼肌腱膜的解剖結(jié)構(gòu)、及其與瞼板的附著關(guān)系；術(shù)中預(yù)置縫線，觀察上瞼緣與角膜上緣的相對(duì)位置關(guān)系，如不滿意，調(diào)整提上瞼肌縮短或折疊量。其中術(shù)中預(yù)置縫線打活結(jié)觀察上瞼緣與角膜的位置關(guān)系并及時(shí)調(diào)整提上瞼肌縮短或折疊量以預(yù)測(cè)手術(shù)效果就顯得至關(guān)重要。

總之，通過(guò)對(duì)明確診斷的老年腱膜性上瞼下垂行利用加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制選擇手術(shù)方式，取得了滿意的治療效果，對(duì)于改善老年腱膜性上瞼下垂患者的晚年生活質(zhì)量具有臨床實(shí)用價(jià)值。