【摘要】 目的：探討中醫藥療法對提高老年急性膽囊炎圍手術期安全性的作用及意義。方法：采取合適病例，分為治療組和對照組，兩組均予以一般治療和手術治療，其中治療組在手術前后均用大柴胡湯加減治療。對照組不予以中藥治療，對圍手術期內治療情況進行分析。結果：中西醫結合治療可降低部分患者的風險。結論：急性膽囊炎為老年人常見疾病，中西醫結合治療在自主下床活動時間、腸功能恢復時間、術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），所以在圍手術期的合理運用中西醫結合治療是手術成功的有力保障。

【關鍵詞】 急性膽囊炎 中西醫結合 圍手術期

急性膽囊炎相當于中醫的“脅痛”，古代文獻多有記載，如《素問·臟氣法時論》：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”。《千金要方》：“左手關上脈陰實者，足厥陰肝經也，病苦心下堅滿，常兩脅痛，息忿忿如怒狀，名曰肝實熱也”。同時，以腹腔鏡為代表的微創技術是當今外科發展的主要方向。隨著腹腔鏡器械設備的不斷更新，手術技術的提高和臨床經驗的不斷積累，腹腔鏡應用范圍日趨擴大，但是腹腔鏡膽囊切除術（Lc）仍然存在一定的合并癥[1～3]。目前，術前控制內科疾病、術中麻醉、監護等方面的技術得到了較大的發展為本病進行手術治療提供了條件，然而若不能做好提高老年人手術圍手術期安全性的各項醫護工作，將會導致患者術后恢復不良，甚至誘發或加重原發疾病。出現較嚴重的并發癥等嚴重后果，導致老年人生活質量下降。近年來，中醫藥在提高圍手術期安全性方面發揮著越來越重要的作用[4]。通過對我院的老年急性膽囊炎病人的治療，發現中西醫結合療法較單純西醫治療可以顯著的減少并發癥，體現了良好的療效，現報告如下。

1 臨床資料

觀察病例均為本院住院患者，60例入選患者具備如下特征：①體溫38℃以上，或（和）外周血白細胞＞10.0×109/L。②右上腹壓痛肌緊張或（和）莫非氏征（+）。③B超[5～6]示膽囊壁厚＞5mm或（和）膽囊增大。隨機分為兩組，治療組30例，男17例，女13例，年齡61～75歲，平均年齡72.3±4.1歲；對照組30例，男16例，女14例，年齡62～77歲，平均年齡71.5±3.6歲。57例術前均有伴發病，以心血管系統最多見。其中治療組冠心病13例，糖尿病4例，慢性支氣管炎4例，冠心病、高血壓病5例，冠心病、高血壓病、糖尿病3例；對照組：冠心病12例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，冠心病、高血壓病6例，冠心病、高血壓病、糖尿病3例。兩組患者年齡、性別以及伴發病分布比較差異無統計學意義。

2 治療方法

2.1 一般治療

①飲食：予以流質或半流質飲食，病情穩定后可過渡至清淡流質飲食；②支持療法：靜脈補充營養及液體，嘔吐嚴重注意復查電解質情況，糾正水和電解質的平衡；③胃腸減壓：嚴重病例行胃腸減壓，以減少對膽汁分泌的刺激，有利膽汁的引流和排出，減輕膽絞痛及嘔吐；④鎮痛：可選用阿托品、654-2、維生素K3，若疼痛劇烈可肌注度冷丁；⑤抗感染治療：選用在膽汁中濃度最高的抗生素，或根據膽汁培養藥敏結果選擇抗生素，圍手術期適當運用相關抗生素預防術后感染[7～9]；⑥利膽治療：選用硫酸鎂或去氫膽酸片等；⑦對合并癥予以對癥治療。

2.2 手術治療

韋緒懷認為出現下列指征應盡早手術：①寒戰、高熱，白細胞計數大于2.0×109/L；②黃疸加重者；③膽囊腫大張力高者；④局部有腹膜刺激征者；⑤并發重癥胰腺炎者[10]。兩組病例均為入院后72小時內進行手術。手術方式：均采用氣管內插管全身麻醉下以閉合法建立人工氣腹，以三刺孔法或四刺孔法行腹腔鏡膽囊切除，三刺孔法指臍劍突下右鎖骨中線肋緣下3個刺孔，四刺孔法指三刺孔另加腋前線肋緣下刺孔，術中置腹腔引流管經右鎖骨中線肋緣下下刺孔引出，一般手術時間約為40～120分鐘。除了治療組1例中轉手術，對照組2例中轉手術外，全部在腹腔鏡下完成。膽囊三角解剖困難是腹腔鏡中轉開腹原因[11]，對于心功能不全患者采用低氣腹壓力。術前充分準備，把心功能調整到最佳狀態，對于少數患者出現嚴重心功能變化時，可暫停手術，中轉開腹[12～14]。

2.3 圍手術期治療

兩組均予以一般治療和手術治療，其中治療組在手術前后均用大柴胡湯加減治療（柴胡15g，大黃10g、枳實15g、法夏15g、白芍20g、生姜15g、太子參25g、黃芪15g、白術15g、茯苓20g、甘草10g），每日一服，煎取200ml，溫服。對照組不予以中醫治療，療程3周。 3 觀察指標

統計治療組和對照組的手術時間，自主下床活動時間，腸功能恢復時間，腹腔引流量，術后住院時間。

4 統計處理

予以SAS8.2統計軟件進行統計分析處理。

5 結果

治療組2例患者以及對照組3例患者因依從性差退出治療，最后進入統計治療組28例，對照組27例，具有可比性。對照組切口感染1例，肺部感染3例。中西醫結合組未發生切口感染、肺感染及膽漏、腹腔大出血等嚴重并發癥。兩組手術時間、術后腹腔引流量差別無統計學意義（P＞0.05）；自主下床活動時間、腸功能恢復時間、術后住院時間治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。 表1兩組術后結果比較（略）

6 討論

膽脹之病，責之于膽腑氣機通降失常；病位在膽腑，與肝關系密切，其病機主要為氣滯、熱郁、瘀血、砂石、濕阻致使肝膽氣郁，膽失通降，久而氣滯及血或郁而化火。膽為體之“中清不濁”奇恒之府。六腑“以通為用”、“以降為順”，對膽證的治療，應以和解能降為先；同時微創外科是現代外科發展的重要方向，而腹腔鏡技術則是微創技術的典型代表。國內自90年代初引進這一技術以來，發展日新月異，極大的改變了傳統外科格局，對腹部外科來說尤為如此[15]，其在臨床的應用日益廣泛[16～18]。腹腔鏡膽囊切除術由于切口小，手術時間短，恢復快，深受患者歡迎，然其圍手術期護理治療不可忽視。《傷寒論》之大柴胡湯中，柴胡為少陽經之要藥，能疏肝利膽，清泄郁熱；大黃能“平胃下行”，通腑泄熱，蕩滌腸胃，沖刷膽道，現代藥理證實其有促進膽汁分泌作用。枳實法夏及可破氣除痞，消積行滯，白芍緩急止痛，生姜溫胃止嘔；同時中醫學認為，脾胃為后天之本，是氣血生化之源，脾胃的運化吸收功能正常。營養物質才能通過其運化被人體吸收而發揮作用。且患者為老年人，體質虛弱，故予以太子參、黃芪、白術、茯苓、甘草顧護正氣；全方共奏疏肝利膽，益氣扶正之效。朱培庭研究認為采用中西醫結合治療，用中藥清熱利膽，祛濕通腑。不僅能夠調節機體免疫，抑制殺滅細菌，而且可以調節膽管動力，驅蛔排石，使膽管得以減壓，使聚留于膽管內的細菌得以排除，進而達到治療的目的[19～20]。在本觀察中，治療組的自主下床活動時間、腸功能恢復時間、術后住院時間改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義，其合理運用是手術成功的有利保障，顯示其在臨床的價值，值得推廣運用。

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