【摘要】 探討老年人母趾外翻畸形圍手術期處理的意義和診治要點。［方法］自2000年1月～2006年12月實施老年人母趾外翻矯形術45例，69足；病人年齡60～79歲，平均66.6歲，伴隨疾病9種，共46個病變。手術前對伴隨疾病作全面診斷，妥善治療。根據母趾外翻畸形程度、病人年齡及伴隨癥選擇最佳麻醉和手術方式。術后注意預防各種并發癥及實施適合老年人的康復治療。［結果］本組45例，手術全部成功。圍手術期伴隨疾病無發作或加重，未出現全身及局部并發癥。術后患足X線片，與術前比較：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角平均改善7°。［結論］老年人母趾外翻畸形保守治療無效應當采取手術治療，完善的圍手術處理是手術成功和病人安全的保證。

【關鍵詞】 母趾外翻 畸形 老年病人 圍手術期

Abstract：［Objective］To explore the significance and methods of the diagnosis and treatment in the geriatric patients with hallux valgus deformity during the perioperative period.［Method］Fortyfive corrective operations（69 feet）were performed on hallux valgus deformity in geriatric patients between January 2000 and December 2006.The mean age of the patients were 66.6 years（ranging 60~79 years）.These 45 patients had other varying number of accompanying diseases，9 different kinds in all which also added up to 46 in total number.Prior to the operations，comprehensive diagnosis were made of the accompanying diseases which were also properly treated.The best anaesthesia and operative methods were chosen according to the extent of the deformities，age of the patients and their accompanying diseases.After the operation，attention should be paid to prevent various complications and appropriate postoperation rehabilitation treatments should be adopted for these geriatric patients.［Result］All of the 45 cases were successful with no onset or aggravation of the accompanying diseases during the perioperative period，nor did general or local complications appeared.Comparisons made between post and preoperation Xray plates of the troubled feet indicated that a mean 25 degree improvement were achieved for HVA and a mean 7 degree improvement for IMA.［Conclusion］When conservative treatments of the hallux valgus deformity in the geriatric patient being proved ineffective，operative treatment should be suggested.Proper and meticulous perioperative management is the guarantee for the success of the operation and the safety of the patient.

Key words:hallux valgus; deformity; geriatric patient; perioperation period

隨著老年人口的增加以及人們對高質量生活的追求，老年人母趾外翻畸形手術矯形病例不斷增多。老年患者生理功能減退，許多人合并慢性疾病，耐受麻醉和手術的能力較差，圍手術期治療不當可能出現各種并發癥。因此，圍手術期應當給與特殊關注和妥善處理。現在將作者的治療經驗總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月~2006年12月本院實施老年人母趾外翻矯形手術45例（69足），男6例，女39例；年齡60~79歲，平均66.6歲。病變部位：左足9例，右足12例，雙足24例，共計69足。病程2~50年，平均17年。全部病例均有母趾畸形、疼痛和（或）功能障礙。平均母趾外翻角37°，第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角12.9°；63.6％的病例有跖母關節退行性改變。

1.2 伴隨疾病

高血壓病11例，腦血管病2例，冠心病7例，心臟瓣膜病2例，心律失常1例，糖尿病3例，骨質疏松癥18例，甲亢1例，白細胞減少癥1例。同時有上述2種或2種以上病變的10例。

1.3 術前處理

手術前進行全面檢查，了解病人全身狀況和耐受手術、麻醉的能力，根據伴隨疾病種類和程度進行針對性治療，使之達到最佳狀態以保證手術安全。

1.3.1 高血壓病患者術前與心內科醫生合作，給與規范的降血壓治療；每日監測血壓，血壓穩定在140／90 mmHg（1 mmHg=0.1 333 kPa）以下實施手術。

1.3.2 半年內有腦血管意外是手術禁忌證。1年以上可以手術，術前作腦CT或磁共振檢查，請神經科醫生會診確定病情，給予相應治療。

1.3.3 心血管病患者手術前作詳細的檢查：心電圖，超聲心動，24 h動態心電圖。了解心肌供血情況，心律失常程度和性質，心臟結構和瓣膜功能。請心內科醫師會診，評定心臟功能，指導治療。

1.3.4 糖尿病患者入院后作4步血糖監測，在內分泌醫生配合下，通過控制飲食、口服降糖藥或注射胰島素控制餐后血糖在9 mmol/L以下；病史較長的糖尿病患者術前評定患肢神經血管功能，患足供血障礙視為手術禁忌證。

1.3.5 動脈血氣分析異常者應當作肺功能測定和吸氧試驗，了解呼吸功能代償情況。手術前戒煙，控制呼吸道感染，使血氧飽和度達到90％以上。

1.3.6 本組患者伴隨骨質疏松癥接近1／2，雖然不影響麻醉和手術耐受性，但手術截骨、固定有一些注意點。手術前作雙能X線骨密度測定，如為嚴重骨質疏松癥術前開始抗骨質疏松治療。

1.4 手術適應證

（1）中、重度母趾外翻畸形；（2）保守治療無效；（3）無手術禁忌或伴隨疾病經治療已穩定不構成禁忌；（4）患肢血管及末梢神經功能基本正常。

1.5 麻 醉

對于伴隨高血壓病、心腦血管疾病及呼吸功能異常的患者，手術前請麻醉醫師會診，評定麻醉風險，提前做好準備。麻醉選擇安全、效果滿意、對血液循環影響較小的硬膜外或腰-硬聯合麻醉。

1.6 手 術

1.6.1 手術方法

根據母趾外翻畸形程度，跖母關節退行性改變和伴隨畸形決定手術方式。手術種類：Keller手術29足，Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨8足，Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關節成形術10足，Keller手術+第Ⅱ和（或）第Ⅲ趾跖趾或趾間關節成形術11足，McBride手術1足，McBride手術+第Ⅰ跖骨基底截骨6足，McBride手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾趾間關節成形術1足，Silver手術2足，Austin手術1足（圖1）。

圖1主要手術方式 圖1a.Keller手術；圖1b.Keeller手術+Ⅰ跖骨基底截骨；圖1c.Keller手術+Ⅰ跖骨基底截骨+Ⅱ趾跖趾和趾間關節成形術；圖1d.McBride手術+Ⅰ跖骨基底截骨

1.6.2 手術操作注意點

手術中在小腿中段肌肉豐滿處放置氣囊止血帶，時間控制在1 h。按照術前設計實施手術，母外翻畸形和伴隨畸形同時矯正。切口處理要細心，盡量減少損傷和廣泛剝離，預防手術后皮緣壞死和切口延遲愈合。老年人骨質疏松，截骨時盡可能使用擺鋸，防止骨質劈裂。截骨后的內固定應當一次成功。術后包扎及石膏固定應服貼，無卡壓，避免影響下肢血液循環。

1.7 術后處理

術后給與充分的鎮痛治療，預防劇烈疼痛導致的血壓增高，心、腦血管意外。術后6 h即可開始應用小分子肝素預防下肢血栓形成。術后第1 d開始康復訓練，包括患肢肌肉收縮練習及關節活動練習。McBride手術3周拆除包扎開始患足功能練習并負重。關節成形術3周拔除固定鋼針，開始關節活動練習。第Ⅰ跖骨基底截骨內固定約6周，前足不負重，X線片證實截骨愈合后拔除鋼針。

2 結 果

本組45例，麻醉過程平穩，手術全部成功，無手術副損傷。圍手術期伴隨疾病無發作或加重，未出現全身及局部并發癥。術后患足X線片，與術前片比較：母趾外翻角平均改善25°；第Ⅰ、Ⅱ跖骨間角平均改善7°。

典型病例：女，67歲，母外翻畸形伴隨第Ⅱ錘狀趾，3年前腦梗塞。手術前請神經科醫生會診，給與腦血管功能評定及相應治療。根據足部畸形狀況實施Keller手術+第Ⅰ跖骨基底截骨+第Ⅱ趾跖趾和趾間關節成形術，圍手術期平穩，矯形滿意（圖2）。

圖2手術前大體相及手術前后X線片 2a.術前大體相；2b、c.手術前后X線片

3 討 論

3.1隨著老齡化進程的加速，老年人足病的治療已經成為骨科醫生的常規工作。在臨床上作者發現我國醫生對老年人足病的重視和研究還不夠，而病人多認為足病不是病加之懼怕手術，經常忍耐足病帶來的長期痛苦而不去治療。本組平均病程17年，最長者達50年。實際上，一些足病經過治療可以明顯改善病人的生活質量、肢體功能和活動能力〔1〕。

老年人生理功能減退，經常合并各種慢性疾病，耐受麻醉、手術的能力減弱，手術風險大，并發癥發生率高〔2〕。母外翻手術不會引起生命危險，但老年人嚴重的伴隨疾病可能導致圍手術期出現危險情況。醫生必須重視并妥善處理老年病人伴隨的各種疾病〔3〕。老年人母外翻畸形圍手術期考慮：（1）術前全面檢查，確診伴隨疾病，給與妥善處理使患者達到最佳狀態；（2）根據畸形程度、年齡、平時活動量、骨質量決定手術方式；（3）選擇安全性高的麻醉方式，保證手術過程平穩；（4）術后注意預防各種并發癥，盡早開始康復治療、促進肢體功能恢復。

3.2 手術前期處理要全面有效。伴隨有高血壓、冠心病及腦血管意外病史的老年患者，麻醉過程、手術刺激和術后疼痛均可能導致病情加重或急性發作而產生危險情況〔4〕。手術前請內科或神經內科醫生會診，制定有針對性的診治計劃，采用特效藥物治療，使得病情穩定，血壓保持在140／90 mmHg以下實施手術。糖尿病患者血糖過高容易導致術后切口感染及延遲愈合。術前飲食控制、口服降糖藥或胰島素注射，將血糖水平調節至正常后實施手術，以保證切口順利愈合〔5〕。糖尿病患者術前還應當作患肢神經血管功能檢查。如有血液循環障礙，皮膚感覺異常則禁忌手術。對于慢性阻塞性肺通氣功能障礙的患者，手術前作肺功能測定和吸氧試驗，了解呼吸功能代償情況。手術前戒煙，控制呼吸道感染；手術中保持氣道通暢，維持正常的血氧飽和度；手術后注意預防肺部感染，適時吸氧。

3.3 年輕人是根據畸形程度、畸形范圍決定手術〔6、7〕；而老年人除上述因素外，還要考慮末梢血液循環、骨愈合能力及骨質疏松等。老年人骨愈合能力差或有末梢血液循環不良，Ⅰ跖骨遠端截骨容易產生截骨延遲愈合及跖骨頭壞死，因此不宜實施Ⅰ跖骨遠端截骨術。對于年齡相對較小（65歲以下）、畸形屬中輕度、跖母關節無明顯退行性改變的病例，可以選擇McBride手術；Ⅰ跖骨間角大于12°，應同時實施Ⅰ跖骨基底橫行或斜形截骨術。Keller跖母關節成形術被廣泛應用于老年母外翻畸形，但這種手術對跖母關節功能影響較大〔8〕，應當注意適應證：活動量相對較少，嚴重畸形，跖母關節退行性改變，本組58足實施Keller手術均符合上述手術指征。前足橫弓塌陷是Keller手術的相對禁忌證，前足橫弓重建有助于矯正母外翻畸形〔9〕。母外翻矯形屬于末稍手術，老年人骨骼及軟組織愈合能力差，使得老年人母外翻矯形術容易出現皮膚及骨愈合問題。為了預防術后切口延遲愈合，術中皮瓣處理要精細，保持皮緣有良好的血液供應。截骨要準確，最好使用擺動鋸，避免骨劈裂，盡量保護骨膜組織，結合可靠的內、外固定，以利于截骨順利愈合。

3.4 術后處理：母外翻矯形術屬于肢端手術，經常有較明顯的術后疼痛。劇烈的疼痛可以導致應激反應，誘發血壓增高、腦血管意外、心絞痛及心肌梗塞。術后應給與充分的鎮痛治療，椎管內或血管內置管鎮痛泵治療可達到良好的鎮痛鎮靜作用，也可以利用注射或口服鎮痛藥物緩解術后疼痛。老年人下肢血管功能減退，高凝血狀態，手術后肢體活動減少，使得術后下肢靜脈炎及血栓形成的危險性增加。預防的方法是術后6 h、無傷口出血即開始應用小分子肝素，盡早開始患肢肌肉收縮及關節活動練習。手術后繼續對伴隨疾病進行有效治療，控制高血壓、糖尿病，維持心、腦、肺功能正常，預防各種并發癥，保證圍手術期安全。

3.5 作者強調老年人母外翻矯形術后的康復訓練。術后系統的康復訓練對于提高手術療效，改善肢體血液循環，減少術后并發癥，盡早恢復肢體功能有重要幫助。麻醉作用消失后，即鼓勵病人開始患肢踝、膝、髖關節主動活動練習及靜態肌肉收縮鍛煉。疼痛緩解后，可穿矯形鞋下地行走。內、外固定拆除后，盡早開始病變關節的主動活動練習。關節活動障礙時，應配合手法治療松動關節周圍軟組織，被動屈伸關節。患足腫脹者，給予物理治療，或輔以非甾體抗炎藥及小劑量阿司匹林。康復過程如能得到康復醫師的配合將會獲得更好的效果〔10〕。