作者：黃文江，陳偉平，龔洪桂，王巧民

【關鍵詞】 糖尿病

摘 要：［目的］探討并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術期治療方法。［方法］對26例并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術期的血糖控制、胰島素使用、手術及麻醉方式選擇進行分析。［結果］26例患者安全度過圍手術期，無1例死亡。［結論］并存糖尿病老年人髖部骨折患者在無手術禁忌證的情況下，應積極手術治療，提高老年人的生活質量。

關鍵詞：糖尿病； 老年人； 髖部骨折； 圍手術期治療

老年人髖部骨折是現代社會的常見病和多發病，且老年人髖部骨折患者往往存在其它系統的疾病，尤其是并存糖尿病患者明顯上升。因此重視并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術期治療是手術安全的有效保障。本科自2000年1月～2004年10月收治26例并存糖尿病老年人髖部骨折患者行手術治療取得滿意的療效，現將體會報告如下：

1 資料與方法

11 一般資料

本組26例，男15例，女11例，年齡63～87歲，平均68歲，受傷原因：車禍傷3例，跌傷23例，左側17例，右側9例，骨折類型：股骨粗隆間骨折10例，股骨頸骨折16例，全部為新鮮骨折。

12 糖尿病病情及合并癥

本組均為Ⅱ型糖尿病。入院前均有明確的糖尿病史。糖尿病時間2～23 a，平均8 a。入院時血糖11～225 mmol／L，平均145 mmol／L，尿糖在(++)以上。長期使用胰島素6例，口服降糖藥者20例，伴有高血壓病9例，占346％，冠心病6例，占236％，慢性支氣管炎8例，占31％。腦血管后遺癥3例，占115％，合并其它部位骨折3例，占115％。

13 糖尿病診斷標準

按1985年世界衛生組織糖尿病診斷標準：（１）空腹血漿血糖≥78 mmol／L；（２）餐后或一天任何時候血漿血糖≥111 mmol／L(氧化酶法)進行診斷。

14 治療方法

141 術前準備 入院后先行患肢皮牽引或骨牽引，綜合控制血糖，并請營養師具體指導病人用餐。積極治療各種并發癥。術前4～6 d停用口服降糖藥，改為皮下注射普通胰島素，并請內科醫師會診調整胰島素的用量。一般為早8 u、中8 u、晚12 u，輸液根據情況以2～6 g糖加1 u胰島素比例原則進行。每天三餐前半小時監測血糖，將血糖控制在7～11 mmol／L連續3 d即可手術治療。術前適當應用抗生素預防感染。

142 手術及麻醉方法 本組手術行動力髖螺釘內固定8例，空心釘內固定4例，人工股骨頭置換11例，人工全髖關節置換3例。麻醉采用連續硬膜外麻醉22例，全麻4例。

143 術中及術后處理 手術過程中監測血糖，嚴防低血糖。使血糖維持在恒定水平，以血糖在11±18 mmol／L為宜。如血糖高于恒定水平，以2～6 g糖加1 u胰島素靜滴。術后繼續用胰島素控制血糖，使血糖維持在7～11 mmol／L相對高位，注意生命體征及血糖監測，及時調整胰島素的用量。應用廣普抗生素7～9 d，及時換藥，預防切口感染，早期下肢功能鍛煉。

2 結 果

本組26例并存糖尿病老年人髖部骨折患者均安全度過圍手術期。術后并發切口感染2例，泌尿系感染1例，肺部感染2例，經抗炎及換藥治療，均治愈。本組無死亡病例。

3 討 論

31 手術治療的必要性

并存糖尿病老年人主要指60歲以上發生糖尿病或中青年起病延續至老年的糖尿病患者［1］。過去對髖部骨折大多采用皮牽引或骨牽引的方法進行治療，但由于需長時間臥床，易引起肺部感染、褥瘡，泌尿系感染及誘發心腦血管疾病等并發癥而引起死亡。因此對并存糖尿病老年人髖部骨折患者應采取積極手術治療，術后早期離床活動，減少并發癥，提高老年人的生活質量和減輕因臥床帶來的護理困難。

32 并存糖尿病老年人髖部骨折的手術適應證

既往病人有糖尿病視為手術禁忌，近年來隨著外科技術不斷提高，內科治療水平及麻醉水平的提高，糖尿病人已不是手術絕對禁忌證［2］。既要看到骨折引起的局部創傷，更要全面了解老年人全身各臟器功能情況，綜合考慮手術利弊。筆者認為應從以下幾個方面考慮手術適應證：(1)病人傷前生活質量、年齡及預期壽命；(2)有無合并心、肺、腦、腎等疾病，經過短期調整治療病情能否獲得改善控制者；(3)手術對病人全身情況有無明顯影響或者雖有影響但經過術后處理能否恢復者；(4)病人經手術治療后能否減輕護理負擔；(5)病人及其家屬能否積極配合手術及術后護理。

33 合理使用胰島素問題

胰島素的應用方案較多，應請內科醫師會診協助治療。合理使用胰島素是圍手術期糖尿病患者血糖控制安全而有效的措施，對糖尿病患者術前重點將血糖控制在符合手術要求范圍［3］。這樣才能減少術中及術后并發癥。而血糖控制在多少范圍內，目前觀點仍不一致。秦曄等［4］主張術前血糖控制在83～89 mmol/L。作者的體會是采取寧高勿低的原則，寧可稍高于正常，不要出現低血糖。使術前血糖控制在7～11 mmol／L連續3 d方可行手術治療。血糖不能降得太低，使其維持在輕度升高狀態。這樣可使病人既不因胰島素過多而發生低血糖，也不致因為胰島素過少而產生酸中毒。術中以2～6 g糖加1 u胰島素靜脈滴注以控制血糖在7～128 mmol／L之間仍然比較安全［5］。術后繼續監測血糖及時調整胰島素用量。當血糖及尿糖達到正常時，應及時過渡到正規的糖尿病治療。

34 手術方式及麻醉的選擇

對并存糖尿病老年人髖部骨折患者手術治療應充分評估，持積極慎重的態度。以簡單有效、少暴露、少出血為原則。熟練掌握手術技巧，盡量縮短手術時間，嚴格無菌操作減少切口污染。麻醉選擇應以生理干擾小、麻醉效果好、并發癥少為原則［6］。張漢生等［7］通過不同麻醉方法對血液流變學進行研究，認為連續硬膜外麻醉對血液流變學沒有明顯影響。因此本組手術大多采用連續硬膜外麻醉，且手術盡量簡單化，充分體現上述要求。

35 并存糖尿病老年人髖部骨折的圍手術期治療需多科互相協作，充分尊重內科醫師及麻醉科醫師的意見。術后密切觀察病人的生命體征及血糖的變化，囑病人早期下肢功能鍛煉以防深靜脈血栓發生。盡量不用或慎用止血藥，鼓勵病人坐起和拍背，以減少并發癥的發生，將圍手術期治療危險減少到最小限度，使病人安全度過圍手術期。

［1］ 彭淑牖，李江濤.并存糖尿病的老年人手術體會［J］.臨床外科雜志，2003，11(2)：68.

［2］ 張余，潘剛明，嚴慶水，等.并存高血壓病糖尿病高血脂病的髖部骨折并發癥分析［J］.中國矯形外科雜志，2003，11(11)：757-759.

［3］ 董硯虎，錢立榮，主編.糖尿病及其并發癥當代治療［M］.濟南：山東科技出版社，1994，29.

［4］ 秦曄，趙俊剛，王明德.老年糖尿病病人急診圍手術期處理［J］.遼寧醫學雜志，1998，2：27.

［5］ 李悟生，許嘉寧，胡毅.老年人骨折伴糖尿病的圍手術期處理［J］.廣東醫學，2004，25(6)：680.

［6］ 王鵬建，梁戈，阮狄克，等.老年人髖部骨折的手術治療［J］.中國矯形外科雜志，2001，8(6)：551-553.

［7］ 張漢生，劉萍，高蘭，等.不同麻醉方法對血液流變學的影響［J］.中華麻醉學雜志，1996，12：597.