【關鍵詞】 老年 膽囊手術

隨著老年人口基數的增加，患急性膽囊炎、膽石癥的人數也明顯增多。老年患者常有許多伴隨病癥，治療上頗為棘手。2005年8月—2009年7月我科收治并手術的老年急性膽囊炎、膽石癥患者120例，現將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例患者中男47例，女73例;年齡60~84歲，平均67.4歲。急性膽囊炎合并膽結石64例(53.3%)，其中合并肝外膽管結石10例，膽囊癌2例，急性胰腺炎21例;慢性結石性膽囊炎56例(46.7%)，其中合并膽囊癌1例。58例(48.3%)術前有合并癥，其中老年性慢性支氣管炎7 例，肺氣腫4 例，高血壓病20 例，冠心病8 例，糖尿病3例，有慢性支氣管炎及高血壓病8 例，高血壓病及冠心病6 例，高血壓病及糖尿病2 例。

1.2 手術方式 120 例中全麻(誘導、吸入)86 例，持續硬膜外麻醉34 例(體質消瘦);急診手術40 例，擇期手術80 例;18 例加行膽總管切開取石及“T”形管引流術;合并胰腺炎21 例，其中1例為出血壞死性胰腺炎行急診手術，行胰腺被膜切開引流，待胰腺炎癥狀控制1~3 周后再行手術治療。

1.3 結果 120 例中手術死亡2 例，合并冠心病死于急性心肌梗死1 例，急性胰腺炎合并多臟器功能衰竭死亡1例。切口感染2例，無切口裂開。住院12~21天，平均17天。除2 例死亡外余均治愈出院。

2 討論

2.1 手術時機選擇 對已有癥狀且無手術禁忌證的膽囊炎、膽石病患者擇期行膽囊切除術，有合并癥者經治療后合并癥穩定或改善后可耐受手術者予擇期手術。對急性膽囊炎或合并膽結石且無合并癥，重要臟器功能良好，膽絞痛癥狀重者可急診手術。急性膽囊炎、膽結石有合并癥但無手術絕對禁忌證可手術治療;經保守治療癥狀不緩解且膽囊化膿穿孔、黃疸、休克者均予急診手術治療。急性膽囊炎、膽結石在保守治療過程中要嚴密觀察病情變化，發現問題早期處理，因老年人對疼痛反應遲鈍、體質差、免疫功能下降，應預防各種并發癥發生。

2.2 術式選擇 術前對患者應做全面仔細檢查和充分準備，必須明確有無合并癥或合并癥的程度、重要臟器的功能，從而擬定出恰當的預防和治療方案。術前應用抗生素，術前1天進半流食，鍛煉床上排尿。術式選擇主要取決于患者的全身情況及膽囊、膽管的病變。若患者全身情況允許且膽囊、膽總管解剖清楚，宜做膽囊切除和膽總管探查術[1]，否則宜選擇簡單有效以解除膽道梗阻的手術，即行膽囊造口和膽總管探查術，這是被公認的原則。選擇切口：筆者認為體質一般或消瘦者均選右上腹直肌切口為佳，若體質肥胖，為減少術中內臟的膨出，選擇上腹肋緣下斜切口為佳?？傊?，選擇切口是力求損傷少，術中顯露良好，術中操作方便，牽拉腹腔臟器輕，減少對迷走神經的刺激，防止膽心反射的發生。膽囊切除時要求辨清膽囊管、肝總管、膽總管和膽囊動脈4個主要結構，同時要求注意膽道系統的解剖變異。老年人由于病程長，大多數膽囊與周圍組織有粘連，因此筆者多采用順逆結合切除膽囊，如果膽囊三角區嚴重粘連，解剖上不清楚，或有Mirizzi 綜合征，可采用逆行切除以避免副損傷的發生。膽囊近三角區系膜的縫合采用間斷縫合，避免膽總管和肝管及左、右肝管受壓，急性炎癥網膜孔處常規放置引流，另戳孔引出皮膚縫線固定。

2.3 術后注意事項 (1)促進胃腸功能早期恢復;(2)預防肺部感染、肺不張;(3)注意尿潴留;(4)注意切口出血、切口感染、脂肪液化、切口裂開;(5)術中止血徹底，術后不用止血藥，預防下肢靜脈血栓形成;(6)預防心肌梗死發生。