作者：楊國躍，商振德，盧曉棟，王能興，徐偉

【摘要】 目的 評價四種手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 回顧性分析我院于2004年9月至2007年12月收治的老年人股骨粗隆間骨折患者126 例，其中應用空心加壓螺釘治療25 例，動力髖螺釘治療41 例，股骨近端髓內釘治療24 例，人工股骨頭置換術治療36 例。結果 112 例獲得隨訪，時間6個月～3年，平均23.5個月，四種手術方法療效均滿意。結論 治療老年人股骨粗隆間骨折，四種手術方法各有優勢，只有根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、手術耐受情況等合理選擇手術方式，方可取得良好療效。

【關鍵詞】 股骨粗隆間；骨折；螺釘；髓內釘；股骨頭置換

Abstract：Objective To evaluated the clinical effects of four operative methods in treating femoral intertrochanteric fracture in aged patients.Methods From September 2004 to December 2007，126 aged patients with femoral intertrochanteric fracture were operated in our hospital.There are 25 cases were treated with hollow compression screw，41 cases were treated with dynamic hip screw(DHS)，24 cases were treated with proximal femoral nail(PFN)and 36 cases were treated with artificial femoral head replacement.Results 112 cases were followed up from 6 months to 3 years with average of 23.5 months.The effect of all operation modes was satisfactory.Conclusion These four methods in treating aged femoral intertrochanteric fracture have their own advantage.We must choose the method according to the age of patient，the extent of bone rarefaction，the type of fracture and tolerance for the operation in order to get the good response to treatment.

Key words：femoral intertrochanteric；fracture；screw；nail；femoral head replacement

股骨粗隆間骨折在老年人骨與關節損傷中比較常見，以往多采取保守治療，患肢牽引或固定后待其自然愈合。傳統療法病程長，長期臥床所產生的并發癥嚴重影響患者生活質量，甚至威脅到生命。近年來逐漸被各種內固定術及人工股骨頭置換術所取代，并取得了較好的療效。由于這類患者多為老年人，其體質差，合并內科心血管及呼吸系統疾病較多，故治療方法的選擇應以固定可靠、手術創傷小、盡早功能康復為原則。我院于2004年9月至2007年12月間采用四種方法治療股骨粗隆間骨折共126 例，療效可靠，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 126 例中，男57 例，女69 例；年齡60～86 歲，平均75.9 歲。致傷原因：摔傷74 例，車禍或騎自行車外傷52 例，其中左髖61 例，右髖65 例。參照Evans分型法［1］可分成五型，Ⅰ型21 例，Ⅱ型29 例，Ⅲ型45 例，Ⅳ型23 例，Ⅴ型8 例。102 例傷前合并不同程度內科疾病，占80.9％。

1.2 治療方法 所有患者入院后均先行下肢皮牽引或脛骨結節骨牽引制動，緩解疼痛。完善相關術前檢查，對其合并的內科疾病作相應處理，2～7 d內手術治療。根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、手術耐受情況，分別采用四種手術方法(見表1)：空心加壓螺釘25 例，動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)41 例，股骨近端髓內釘(proximal femoral nail，PFN)24 例，人工股骨頭置換36 例。手術采用持續硬膜外麻醉97 例，靜吸復合全麻29 例。所有患者于術前半小時預防性應用抗生素，至術后7～10 d。術后第1天取半臥位，開始行髖周肌群及下肢肌群的等長收縮鍛煉。根據患者個體情況，2～10周后部分負重下地活動。出院后門診隨訪，每月一次，骨折臨床愈合后每3個月一次。人工股骨頭置換患者出院后一年內每月隨訪，以后每3個月一次。 表1 手術方法與分型

1.3 統計學分析 統計分析軟件應用SPSS 13.0統計軟件包，計量資料采用單因素方差分析，組間的兩兩比較用LSD檢驗，以P＜0.05作為有統計學意義。

2 結果

四組的手術時間、切口長度、術中出血量、術后引流量和平均臥床日有顯著性差異(P＜0.01)，見表2。與DHS組相比，空心加壓螺釘組、PFN組和人工股骨頭置換三組手術時間短，術中出血量及術后引流量少，切口長度縮小(P＜0.05)。人工股骨頭置換組與其余三組相比平均臥床日明顯縮短(P＜0.01)。112 例獲得隨訪，隨訪率89％，時間6個月～3年，平均23.5個月。住院期間無死亡病例，后期隨訪中有6 例死于其他系統疾病。術后并發癥：空心加壓螺釘組螺釘穿出股骨頭關節面2 例，螺釘松動1 例，下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)3 例；DHS組髖內翻2 例，螺釘穿出股骨頸2 例，DVT5 例；PFN組螺釘穿出關節面1 例，大腿中部疼痛1 例，1 例因抗旋轉螺釘部分滑出，刺激闊筋膜引起髖部疼痛，DVT 4 例。人工股骨頭置換組下肢不等長2 例，髖部疼痛2 例，傷口感染1 例，無關節感染，DVT 3 例。各組術后均未出現肺栓塞、骨折延遲愈合、骨不連、內固定斷裂現象，各組術后并發癥無顯著性差異(P＞0.05)。

術后半年對患側髖關節進行功能評定，參照索鵬［2］等提出的功能評定標準，分為優、良、差三個等級。優：患肢無疼痛，生活自理，功能大致正常；良：患肢輕微疼痛，行走需用拐，生活基本自理；差：患肢疼痛，行走困難，生活不能自理(見表3)。表2 股骨粗隆間骨折四種手術方法手術資料比較表3 不同手術方法隨訪結果

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的分型及治療方法 股骨粗隆間骨折多發生于老年人，常伴有骨質疏松和其他內科疾病。傳統的非手術治療多采用骨牽引或皮牽引，其療法簡單易行，費用低廉，但患者臥床及住院時間長，容易出現呼吸道、泌尿道感染，褥瘡等并發癥。骨折愈合后患者易出現髖內翻、下肢外旋和短縮等畸形，影響下肢功能。尤其高齡患者治療過程中死亡率較高，病死率可高達15％～20％［3］。鑒于此，目前國內外學者均認為，在患者無嚴重心腦疾病的情況下，均應積極手術治療，使患者能盡早下床活動，減少并發癥，恢復肢體功能，以提高生活質量。有資料統計，手術治療死亡率在0.83％～0.9％［4］，比保守治療的死亡率明顯降低。

股骨粗隆間骨折參照Evans分類法可分成五型，Ⅰ型為單純無移位的骨折；Ⅱ型為單純有移位的骨折；Ⅲ型為小粗隆及股骨距骨折，有移位常合并后部的粉碎骨折；Ⅳ型為合并大小粗隆間骨折并可伴有大粗隆冠狀面爆裂骨折；Ⅴ型為反粗隆間骨折。其中Ⅰ、Ⅱ型多屬穩定型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型多屬不穩定型。其分型的臨床意義在于既有利于選擇治療方法，又有利于對各種治療方法的療效進行評價。另外老年患者常伴有嚴重的骨質疏松，內固定裝置對骨組織的咬合力較弱，手術困難及術后內固定松動，甚至在骨內移位，所以年齡及骨質情況也是治療方法選擇的重要參考。

3.2 手術方法的選擇及評價 空心加壓螺釘是在骨折牽引復位的基礎上應用X線透視經皮穿釘，固定加壓骨折。術后可明顯緩解骨折引起的疼痛。早期行髖周肌群及下肢肌群的等長收縮鍛煉，可降低護理難度，減少褥瘡和下肢深靜脈血栓的發生，但對合并嚴重骨質疏松的患者空心釘固定骨折加壓不滿意，抗剪力降低，負重過早容易造成髖內翻。此外，空心釘松動、股骨頸內移位、股骨頭切出，空心釘彎曲折斷等也是常見的并發癥。考慮到以上因素，近年來我們僅對骨質情況相對良好、沒有嚴重骨質疏松，但合并嚴重內科疾病、不能耐受較大手術的Ⅰ、Ⅱ型骨折患者，應用空心加壓螺釘內固定術。

DHS具有加壓和滑動雙重功能，允許近端粉碎骨折塊加壓使骨折自動靠攏并獲得接觸性穩定。我們對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折應用DHS系統治療，固定后骨折端即刻穩定，緩解疼痛，有利于早期功能鍛煉，減少并發癥。DHS系統治療該類型骨折的優越性已被證實［5］，但經過我們臨床觀察發現，DHS對不穩定骨折失敗率明顯高于穩定骨折。失敗類型有加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘位置不良、加壓螺釘切割股骨頭及髖內翻、加壓螺釘松動鋼板拔出、局部骨吸收等。

另外，DHS對Ⅴ型反粗隆間骨折不能起到滑動加壓作用，但可獲得堅強固定，選用與否尚有爭議。權日等［6］認為DHS已成為治療股骨粗隆間骨折的一個標準內固定器；Ahrengart等［7］則推薦非嚴重粉碎性(EvansⅠ～Ⅳ型)骨折使用DHS，而在嚴重粉碎性(EvansⅤ型)骨折使用閉合穿釘的Gamma釘內固定。

PFN適用于各型股骨粗隆間和股骨粗隆下骨折，術中使用骨科牽引床、C型臂X線機，采用閉合復位、鎖定技術。閉合復位可保留骨折斷端的血腫(骨折愈合的一個重要因素)，髓內固定不需要剝離軟組織，降低了手術創傷、失血、術后切口感染等并發癥的危險。髓內固定，其承受應力的軸心比DHS向內移，抗疲勞能力增大，進而對骨折是否穩定的要求不高。PFN具有很好的力學特性和生物學特性，它具有手術簡單、有效、微創的特點，骨折的固定更穩定，更符合生物力學要求，病人能更早地離床負重。Sadowski等［8］在研究中發現，髓內固定系統比釘板系統更加穩定，手術及住院時間縮短32％，失血量減少24％。但我們不建議對在大粗隆冠狀面近端鎖釘進針點處存在劈裂的Ⅳ型骨折患者應用PFN，因為近端鎖釘通過劈裂骨折線不能起到固定作用。由于髖部骨質疏松時螺釘把持力弱，可能發生鎖釘退出。另外對嚴重骨質疏松患者謹慎應用且不宜過早負重，應積極進行抗骨質疏松治療，觀察到骨折有愈合征象后開始部分負重。

基于以上內固定治療的不足，近年來嘗試應用人工股骨頭置換術治療股骨粗隆間不穩定型骨折，經過大宗病例證實這是一種可行的治療方法。我們認為確定的手術指征是：a)年齡在75 歲以上；b)局部骨組織有明顯骨質疏松征象；c)骨折屬EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ型，呈粉碎性；d)能耐受麻醉，或原有的并發癥經短期調整治療后可耐受麻醉；e)患者及其家人有行人工股骨頭置換術的愿望及要求，術后能配合治療。以上手術指征是一個有機整體，不能單獨加以理解。對高齡老年不穩定型股骨轉子間骨折的患者，如局部骨組織無明顯骨質疏松、不愿行股骨頭置換術者，可考慮行PFN、DHS等內固定術或其他治療方法。Chan等［9］認為人工股骨頭置換術尤其適合應用于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折并伴有嚴重骨質疏松的患者，或髖關節已存在嚴重骨關節炎者以及粗隆間骨折畸形愈合者。人工股骨頭置換治療該類骨折的優點在于：a)與DHS和PFN等內固定相比，人工股骨頭置換術相對簡單、手術時間短、創傷不大、出血量少；b)能提供早期的關節活動及負重，大幅度減少因長期臥床而導致的各種并發癥；c)解決了一般內固定不牢的弊端，避免因內固定不良造成的畸形愈合和骨不連；d)可盡快使患肢髖關節功能恢復至受傷前水平，有效防止髖內翻及患肢短縮。當然，由于高齡患者骨質疏松，髖部周圍肌群力量降低，術后遠期人工關節仍缺乏可靠的長期穩定性，且因患者高齡，后期假體翻修的危險性及困難度大大增加。對部分粗隆粉碎性骨折患者，由于解剖標志不清，控制假體置入位置有一定難度，假體近端往往無法有效穩定。人工股骨頭置換治療股骨近端骨折時，術后感染、骨溶解及假體松動等并發癥尚沒有很好解決，遠期療效有待進一步研究和探討。

總之，手術治療股骨粗隆間骨折可早期進行關節活動及負重，減少因長期臥床而導致的各種并發癥，功能恢復快，有效防止髖內翻及患肢短縮，明顯提高患者生活質量。因此，根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、手術耐受情況等合理選擇手術方式，才能取得良好療效。