作者：王建云，姜世平，唐敏，黃薇

【摘要】 目的 比較不同的手術(shù)方法、手術(shù)距受傷時(shí)間、術(shù)后外固定時(shí)間的長短對第1掌骨基底部骨折最終療效的影響。 方法 2000年1月—2007年10月，手術(shù)治療62例第1掌骨基底部骨折，其中克氏針固定32例，微型螺釘固定20例，微型鋼板固定10例：手術(shù)距受傷時(shí)間間隔<2周者41例，>2周者21例；手術(shù)后石膏等輔助外固定時(shí)間<6周者41例，>6周者21例。術(shù)后隨訪至內(nèi)固定物取出后功能康復(fù)鍛煉無明顯進(jìn)展為止。功能評定采用TAM系統(tǒng)評定法，評定結(jié)果分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 克氏針固定、微型螺釘固定、微型鋼板固定術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率分別為63.1％、75.0％、70.0％，三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)距受傷時(shí)間<2周及>2周術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率分別為78.0%、52.4%，2周內(nèi)手術(shù)組優(yōu)于2周后手術(shù)組(P<0.05)；手術(shù)后石膏等輔助外固定時(shí)間<6周及>6周者術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率分別為81.4%、42.1%，術(shù)后第1腕掌關(guān)節(jié)固定>6周組明顯優(yōu)于術(shù)后外固定>6周組(P<0.01)。 結(jié)論 第1掌骨基底部骨折手術(shù)治療，手術(shù)距受傷的時(shí)間及術(shù)后外固定的時(shí)間是影響術(shù)后第1掌腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素。

【關(guān)鍵詞】 第1掌骨基底部；骨折；克氏針；微型螺釘；微型鋼板

Abstract： Objective To compare the functional outcomes of different operative approaches. Methods From January 2000 to October 2007， 62 cases of base fracture of first metacarpal were treated with fixation by Kirschner wire， micro-plate and micro-screw， respectively. Of a11 the cases， 32 were fixed by Kirschner wire， 20 by micro-screw and 10 by micro-plate. There were 41 cases whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks and 21 cases whose interval was over two weeks. The external fixation duration was shorter than or equal to six weeks in 41 cases， and it was over six weeks in 21 cases. Functional outcomes were measured by TAM system and the data were analyzed statistically. Results The good or excellent rates of functional rehabilitation were 63.1% (by Kirschner wire)， 75% (by micro-plate)， and 70% (micro-screw)， respectively， among which there were no statistical differances (P>0.05). For those whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks， the good or excellent rate was 78%， and for those whose interval was over two weeks， the counterpart was 52.4%， significantly lower than the former (P<0.05). As for the external fixation duration， the good or excellent rates were 81.4% for those whose duration was shorter than or equal to six weeks， and 42.1% for those whose duration was over six weeks (P<0.01). Conclusion The interval between the beginning of wound and operation， as well as the duration of external fixation， is the major factor that influences the functionally terminal rehabilitation.

Key words： first metacarpal base; frature; Kirschner wire; micro-screw; micro-plate

第1掌骨基底部骨折因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊多以手術(shù)治療為主，自2000年1月—2007年10月，我院共手術(shù)治療該骨折64例，手術(shù)方法應(yīng)用閉合或切開復(fù)位克氏針固定、切開復(fù)位微型螺釘內(nèi)固定及切開復(fù)位微型接骨板內(nèi)固定等3種方法，現(xiàn)將3種不同治療方法的最終療效進(jìn)行比較并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例，男49例，女13例，年齡18~39歲，平均26歲，損傷原因：拳擊重物致傷14例，跌倒時(shí)拇指著地致傷48例，其中有25例為軍事訓(xùn)練時(shí)摔倒致傷，均為閉合性骨折脫位(其中8例皮膚淺表擦傷，不影響手術(shù)安排)，就診時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周不等，平均為4 d，傷后急診行X線片檢查確診者43例，1周以后延遲確診者19例。2周內(nèi)手術(shù)治療41例，2周以后因延遲診斷或石膏固定失敗后改為手術(shù)治療者21例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折塊大小、移位情況及就診時(shí)間長短選擇治療方法。其中8例在C臂機(jī)輔助下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，24例切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，參照Wagner克氏針內(nèi)固定法［1］，第1枚克氏針將第1掌骨基底部骨折端與內(nèi)側(cè)小骨折片固定在一起，第2枚克氏針將第1掌骨與大多角骨固定。20例采用微型螺釘固定，用于骨折片較大的需切開復(fù)位的骨折(骨折片直徑>5 mm 者)，使用直徑1.5 mm 的微型螺釘固定。10例采用微型接骨板固定，用于3塊骨折塊以上的T或Y型骨折(也稱Rolando骨折)，微型螺釘、微型接骨板固定者術(shù)后第4~5天開始被主動(dòng)拇指屈伸外展內(nèi)收康復(fù)鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用Beta-七葉皂甙鈉或利百素消腫，懸吊抬高術(shù)肢。克氏針固定者術(shù)后第2天開始即主動(dòng)活動(dòng)第2~5指，微型螺釘固定或微型接骨板固定者術(shù)后第5~6天主、被動(dòng)拇指屈伸內(nèi)收外展及余4指的屈伸康復(fù)鍛煉。

1.4 術(shù)后功能評定及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用TAM系統(tǒng)評定法［2~3］。評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，手指活動(dòng)正常；良，TAM>健側(cè)75％；中，TAM>健側(cè)50％；差，TAM<健側(cè)50％。其中優(yōu)良者為效果滿意，中差者為效果欠佳。分別就3種不同方法固定、手術(shù)距受傷時(shí)間、術(shù)后固定的時(shí)間長短等對最終療效的影響進(jìn)行比較。所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS9.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分別行兩獨(dú)立樣本比率的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

62例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間4~14個(gè)月，平均7個(gè)月，4周后間隔復(fù)查X線片直至骨折愈合。平均愈合時(shí)間為6周。X線均顯示骨折愈合，無明顯骨痂形成，克氏針固定者證實(shí)骨愈合即行克氏針拔除后主、被動(dòng)拇指功能康復(fù)鍛煉數(shù)周后認(rèn)為無明顯功能改進(jìn)則行TAM系統(tǒng)評分。微型螺釘、微型接骨板固定者則骨愈合后繼續(xù)功能鍛煉直至認(rèn)為拇指功能恢復(fù)無明顯進(jìn)展即行微型螺釘、微型接骨板取出術(shù)。術(shù)后也繼續(xù)主、被動(dòng)拇指功能康復(fù)鍛煉數(shù)周后認(rèn)為無明顯功能改進(jìn)則行TAM系統(tǒng)評分。

2.1 3種不同固定方法最終療效比較 微型螺釘、微型接表1 3種不同固定方法最終療效比較 骨板固定組、克氏針固定組3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 將手術(shù)距受傷時(shí)間>2周與<2周者分組進(jìn)行最終療效比較，見2周內(nèi)手術(shù)組優(yōu)于2周后手術(shù)組(P<0.05)，見表2。表2 不同時(shí)間間隔手術(shù)最終療效比較與2周后手術(shù)組比較，①P<0.05

2.3 將術(shù)后第1腕掌關(guān)節(jié)外固定時(shí)間>6周與<6周者分組進(jìn)行最終療效比較，見術(shù)后外固定<6周組明顯優(yōu)于>6周組(P<0.01)，見表3。表3 第1腕掌關(guān)節(jié)術(shù)后固定不同時(shí)間最終療效比較

3 討論

3.1 第1掌骨基底部骨折特點(diǎn) 第1掌骨基底部骨折是指骨折位于第1掌骨基底部并骨折線貫穿于掌骨關(guān)節(jié)面的骨折，骨折線未經(jīng)由關(guān)節(jié)面者將其歸于掌骨干骨折，經(jīng)第1掌骨基底部關(guān)節(jié)面的骨折根據(jù)骨折線特點(diǎn)可分為Bennett骨折和Rolando骨折，Bennett骨折是Bennett于1882年首先描述的特指第1掌骨基底部斜形骨折，骨折線進(jìn)入第1掌腕關(guān)節(jié)，造成第1掌骨基底部掌面尺側(cè)一三角形骨片殘留原位，骨折橈側(cè)端被拇長展肌腱牽拉，造成其向橈側(cè)移位，使第1腕掌關(guān)節(jié)在大多角骨鞍狀關(guān)節(jié)面脫位。而Rolando骨折于1910年由Rolando首先闡述，為第1掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)的“T”或“Y”形骨折，可以將其看作為粉碎性的Bennett骨折［4］。此兩類骨折均因?yàn)榈?掌骨部的特殊解剖結(jié)構(gòu)和局部腫脹程度的變化致外固定松動(dòng)而難以達(dá)到維持復(fù)位穩(wěn)定的目的，常需手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)方法的分析 第1掌骨基底部骨折的治療方法多種多樣，非手術(shù)治療有石膏外固定或應(yīng)用外固定架。手術(shù)方法有克氏針內(nèi)固定，微型接骨板固定，微型螺釘固定，甚至截骨矯形術(shù)等［5~6］。本文應(yīng)用了克氏針、微型螺釘、微型接骨板3種固定方法，可以看出微型螺釘、微型接骨板從手術(shù)效果上較優(yōu)于克氏針內(nèi)固定，但克氏針的固定效果和優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見的，能夠滿足大部分新鮮或陳舊性骨折，特別是復(fù)位容易的骨折經(jīng)閉合穿克氏針能達(dá)到滿意固定者，大大簡化了內(nèi)固定取出的第2次手術(shù)過程。微型螺釘內(nèi)固定牢靠，能早期被動(dòng)活動(dòng)掌腕關(guān)節(jié)，一般在術(shù)后3~4周即可恢復(fù)大部分關(guān)節(jié)功能是其在臨床上應(yīng)用的一大優(yōu)點(diǎn)，但微型螺釘固定要求骨折片足夠大以避免骨折片破裂，限制了其使用范圍。微型接骨板固定則主要用于“T”，或“Y”形Rolando骨折，骨折多塊不規(guī)則，微型螺釘及克氏針固定均較困難時(shí)應(yīng)用，因而在臨床上應(yīng)用較少。從結(jié)果分析中可看出手術(shù)距骨折時(shí)間及術(shù)后固定時(shí)間的長短明顯影響到最終關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。手術(shù)時(shí)間離骨折時(shí)間越短關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越滿意，作者認(rèn)為主要是因?yàn)榈?掌骨基底部骨折均有骨折移位，必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊及各支持帶的損傷移位并逐漸攣縮，當(dāng)關(guān)節(jié)脫離正常位置時(shí)間過長，軟組織的攣縮往往是不可逆的，而切開復(fù)位進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，加重軟組織的纖維瘢痕化，最終造成不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙。統(tǒng)計(jì)分析同時(shí)得出關(guān)節(jié)固定時(shí)間越久，功能恢復(fù)就越差，提示我們盡可能縮短關(guān)節(jié)固定時(shí)間。發(fā)現(xiàn)骨折痊愈即行內(nèi)固定取出，加強(qiáng)功能鍛煉，以期達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)恢復(fù)。