作者：王建云，姜世平，唐敏，黃薇

【摘要】 目的 比較不同的手術方法、手術距受傷時間、術后外固定時間的長短對第1掌骨基底部骨折最終療效的影響。 方法 2000年1月—2007年10月，手術治療62例第1掌骨基底部骨折，其中克氏針固定32例，微型螺釘固定20例，微型鋼板固定10例：手術距受傷時間間隔<2周者41例，>2周者21例；手術后石膏等輔助外固定時間<6周者41例，>6周者21例。術后隨訪至內固定物取出后功能康復鍛煉無明顯進展為止。功能評定采用TAM系統評定法，評定結果分別進行統計學分析。結果 克氏針固定、微型螺釘固定、微型鋼板固定術后功能康復優良率分別為63.1％、75.0％、70.0％，三組差異無統計學意義(P>0.05)；手術距受傷時間<2周及>2周術后功能康復優良率分別為78.0%、52.4%，2周內手術組優于2周后手術組(P<0.05)；手術后石膏等輔助外固定時間<6周及>6周者術后功能康復優良率分別為81.4%、42.1%，術后第1腕掌關節固定>6周組明顯優于術后外固定>6周組(P<0.01)。 結論 第1掌骨基底部骨折手術治療，手術距受傷的時間及術后外固定的時間是影響術后第1掌腕關節功能恢復的主要因素。

【關鍵詞】 第1掌骨基底部；骨折；克氏針；微型螺釘；微型鋼板

Abstract： Objective To compare the functional outcomes of different operative approaches. Methods From January 2000 to October 2007， 62 cases of base fracture of first metacarpal were treated with fixation by Kirschner wire， micro-plate and micro-screw， respectively. Of a11 the cases， 32 were fixed by Kirschner wire， 20 by micro-screw and 10 by micro-plate. There were 41 cases whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks and 21 cases whose interval was over two weeks. The external fixation duration was shorter than or equal to six weeks in 41 cases， and it was over six weeks in 21 cases. Functional outcomes were measured by TAM system and the data were analyzed statistically. Results The good or excellent rates of functional rehabilitation were 63.1% (by Kirschner wire)， 75% (by micro-plate)， and 70% (micro-screw)， respectively， among which there were no statistical differances (P>0.05). For those whose interval between the beginning of wound and operation was shorter than or equal to two weeks， the good or excellent rate was 78%， and for those whose interval was over two weeks， the counterpart was 52.4%， significantly lower than the former (P<0.05). As for the external fixation duration， the good or excellent rates were 81.4% for those whose duration was shorter than or equal to six weeks， and 42.1% for those whose duration was over six weeks (P<0.01). Conclusion The interval between the beginning of wound and operation， as well as the duration of external fixation， is the major factor that influences the functionally terminal rehabilitation.

Key words： first metacarpal base; frature; Kirschner wire; micro-screw; micro-plate

第1掌骨基底部骨折因其解剖結構的特殊多以手術治療為主，自2000年1月—2007年10月，我院共手術治療該骨折64例，手術方法應用閉合或切開復位克氏針固定、切開復位微型螺釘內固定及切開復位微型接骨板內固定等3種方法，現將3種不同治療方法的最終療效進行比較并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62例，男49例，女13例，年齡18~39歲，平均26歲，損傷原因：拳擊重物致傷14例，跌倒時拇指著地致傷48例，其中有25例為軍事訓練時摔倒致傷，均為閉合性骨折脫位(其中8例皮膚淺表擦傷，不影響手術安排)，就診時間數小時至數周不等，平均為4 d，傷后急診行X線片檢查確診者43例，1周以后延遲確診者19例。2周內手術治療41例，2周以后因延遲診斷或石膏固定失敗后改為手術治療者21例。

1.2 手術方法 根據骨折塊大小、移位情況及就診時間長短選擇治療方法。其中8例在C臂機輔助下閉合復位克氏針內固定，24例切開復位克氏針內固定，參照Wagner克氏針內固定法［1］，第1枚克氏針將第1掌骨基底部骨折端與內側小骨折片固定在一起，第2枚克氏針將第1掌骨與大多角骨固定。20例采用微型螺釘固定，用于骨折片較大的需切開復位的骨折(骨折片直徑>5 mm 者)，使用直徑1.5 mm 的微型螺釘固定。10例采用微型接骨板固定，用于3塊骨折塊以上的T或Y型骨折(也稱Rolando骨折)，微型螺釘、微型接骨板固定者術后第4~5天開始被主動拇指屈伸外展內收康復鍛煉。

1.3 術后處理 術后常規應用Beta-七葉皂甙鈉或利百素消腫，懸吊抬高術肢。克氏針固定者術后第2天開始即主動活動第2~5指，微型螺釘固定或微型接骨板固定者術后第5~6天主、被動拇指屈伸內收外展及余4指的屈伸康復鍛煉。

1.4 術后功能評定及統計學方法 采用TAM系統評定法［2~3］。評定標準：優，手指活動正常；良，TAM>健側75％；中，TAM>健側50％；差，TAM<健側50％。其中優良者為效果滿意，中差者為效果欠佳。分別就3種不同方法固定、手術距受傷時間、術后固定的時間長短等對最終療效的影響進行比較。所得數據應用SPSS9.0統計學軟件包分別行兩獨立樣本比率的χ2檢驗。

2 結果

62例患者均獲隨訪，隨訪時間4~14個月，平均7個月，4周后間隔復查X線片直至骨折愈合。平均愈合時間為6周。X線均顯示骨折愈合，無明顯骨痂形成，克氏針固定者證實骨愈合即行克氏針拔除后主、被動拇指功能康復鍛煉數周后認為無明顯功能改進則行TAM系統評分。微型螺釘、微型接骨板固定者則骨愈合后繼續功能鍛煉直至認為拇指功能恢復無明顯進展即行微型螺釘、微型接骨板取出術。術后也繼續主、被動拇指功能康復鍛煉數周后認為無明顯功能改進則行TAM系統評分。

2.1 3種不同固定方法最終療效比較 微型螺釘、微型接表1 3種不同固定方法最終療效比較 骨板固定組、克氏針固定組3組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 將手術距受傷時間>2周與<2周者分組進行最終療效比較，見2周內手術組優于2周后手術組(P<0.05)，見表2。表2 不同時間間隔手術最終療效比較與2周后手術組比較，①P<0.05

2.3 將術后第1腕掌關節外固定時間>6周與<6周者分組進行最終療效比較，見術后外固定<6周組明顯優于>6周組(P<0.01)，見表3。表3 第1腕掌關節術后固定不同時間最終療效比較

3 討論

3.1 第1掌骨基底部骨折特點 第1掌骨基底部骨折是指骨折位于第1掌骨基底部并骨折線貫穿于掌骨關節面的骨折，骨折線未經由關節面者將其歸于掌骨干骨折，經第1掌骨基底部關節面的骨折根據骨折線特點可分為Bennett骨折和Rolando骨折，Bennett骨折是Bennett于1882年首先描述的特指第1掌骨基底部斜形骨折，骨折線進入第1掌腕關節，造成第1掌骨基底部掌面尺側一三角形骨片殘留原位，骨折橈側端被拇長展肌腱牽拉，造成其向橈側移位，使第1腕掌關節在大多角骨鞍狀關節面脫位。而Rolando骨折于1910年由Rolando首先闡述，為第1掌骨基底部關節內的“T”或“Y”形骨折，可以將其看作為粉碎性的Bennett骨折［4］。此兩類骨折均因為第1掌骨部的特殊解剖結構和局部腫脹程度的變化致外固定松動而難以達到維持復位穩定的目的，常需手術治療。

3.2 手術方法的分析 第1掌骨基底部骨折的治療方法多種多樣，非手術治療有石膏外固定或應用外固定架。手術方法有克氏針內固定，微型接骨板固定，微型螺釘固定，甚至截骨矯形術等［5~6］。本文應用了克氏針、微型螺釘、微型接骨板3種固定方法，可以看出微型螺釘、微型接骨板從手術效果上較優于克氏針內固定，但克氏針的固定效果和優點也是顯而易見的，能夠滿足大部分新鮮或陳舊性骨折，特別是復位容易的骨折經閉合穿克氏針能達到滿意固定者，大大簡化了內固定取出的第2次手術過程。微型螺釘內固定牢靠，能早期被動活動掌腕關節，一般在術后3~4周即可恢復大部分關節功能是其在臨床上應用的一大優點，但微型螺釘固定要求骨折片足夠大以避免骨折片破裂，限制了其使用范圍。微型接骨板固定則主要用于“T”，或“Y”形Rolando骨折，骨折多塊不規則，微型螺釘及克氏針固定均較困難時應用，因而在臨床上應用較少。從結果分析中可看出手術距骨折時間及術后固定時間的長短明顯影響到最終關節功能恢復效果。手術時間離骨折時間越短關節功能恢復越滿意，作者認為主要是因為第1掌骨基底部骨折均有骨折移位，必然導致關節囊及各支持帶的損傷移位并逐漸攣縮，當關節脫離正常位置時間過長，軟組織的攣縮往往是不可逆的，而切開復位進一步破壞關節周圍軟組織平衡，加重軟組織的纖維瘢痕化，最終造成不同程度的關節功能障礙。統計分析同時得出關節固定時間越久，功能恢復就越差，提示我們盡可能縮短關節固定時間。發現骨折痊愈即行內固定取出，加強功能鍛煉，以期達到滿意的關節恢復。