作者：侯奕敏，韋偉，張瑞禮，左東

【摘要】 目的 比較臂叢神經阻滯復合不同亞麻醉劑量氯胺酮麻醉用于上肢骨折手術的麻醉效果，尋求安全、可靠的復合方案，以求達到更好的麻醉效果。方法 上肢手術患者208例隨機分為A、B、C、D、E組和對照組F共6組，麻醉以肌間溝臂叢神經阻滯為主(2%鹽酸利多卡因10ml+0.5%左旋布比卡因10ml，配加腎上腺素1滴)，以手術區域針刺無明顯疼痛刺激為臂叢神經阻滯有效，術前3min分別按體重一次性給予氯胺酮A組0.1mg/kg，B組0.2mg/kg，C組0.3mg/kg，D組0.4mg/kg，E組0.5mg/kg，并嚴密觀察生命體征和患者的不適反應。結果 A、B、對照組在手術區域操作時出現疼痛發生率高，C、D組術中總體效果良好，E組術中疼痛發生率最低，但產生嗜睡、幻覺等精神運動性反應發生率較高。結論 0.3～0.4mg/kg亞麻醉劑量氯胺酮復合臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的麻醉效果確切、安全性高、并發癥少，值得臨床推廣和應用。

【關鍵詞】 臂叢神經阻滯;亞麻醉劑量;氯胺酮

目前在我國上肢骨折手術的麻醉以臂叢神經阻滯，并且以肌間溝阻滯最為常用，它具有操作簡單、費用低廉的優點。但對于骨折內固定等創傷性較大，手術范圍相對較大的手術，其阻滯不全的發生率在區域神經阻滯麻醉中是最高的。有文獻報道采用加壓法[1]或追加腋鞘阻滯提高麻醉效果，但筆者發現仍常常需要靜脈藥物的輔助才能順利完成手術的各項操作。常規的方案是給予阿片類鎮痛藥物或安定類鎮靜藥物予以緩解患者的疼痛和緊張情緒，氯胺酮雖然有強效的鎮痛與鎮靜效果，但由于有致幻等副作用而以往很少被使用。近年來對氯胺酮研究的深入，發現小劑量氯胺酮可避免或減少有關副作用，而且在一些炎性細胞因子的調節中有很多有利因素，其臨床使用正越來越廣泛。筆者通過不同亞麻醉劑量氯胺酮的復合使用，以尋求麻醉效果確切、安全性高且并發癥少的復合方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢手術患者208例，18～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無藥物過敏史。隨機分為A、B、C、D、E組和對照組F共6組。術前均給予魯米那鈉0.1mg，阿托品0.5mg肌注，臂叢神經阻滯藥物配方均為2%鹽酸利多卡因10ml+0.5%左旋布比卡因10ml，配加腎上腺素1滴，手術時間1～3h。一般資料差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 麻醉方法 先行肌間溝臂叢神經阻滯，穿刺點為前、中斜角肌肌間溝進針，至患者主訴手臂部出現異感時為止，回抽無腦脊液及血液后，注入局麻藥物，以手術區域針刺無明顯疼痛刺激為臂叢神經阻滯有效。至術前3min分別按體重一次性給予氯胺酮：A組0.1mg/kg，B組0.2mg/kg，C組0.3mg/kg，D組0.4mg/kg，E組0.5mg/kg，對照組0 mg/kg，嚴密觀察并記錄生命體征和患者的不適反應。對臂叢麻醉起效后靜脈給氯胺酮前、給藥后3min(即手術開始)、給藥后13min(即手術開始后10min)的腦電雙頻指數(BIS)和給藥后3min鎮靜程度進行記錄。對復合麻醉后仍無法獲得滿意手術鎮痛效果的改行靜脈麻醉完成手術。

1.3 效果判斷標準 對患者的疼痛程度進行語言評價量表(verbal rating scale， VRS)評價：0 無痛;1 輕微痛;2 中度痛;3 重度痛;4 極重度痛(不可忍受的痛)。對患者的鎮靜程度進行Ramsay評價： 1 病人焦慮、躁動不安;2 病人配合，有定向力、安靜;3 病人對指令有反應;4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6 嗜睡，無任何反應。

1.4 統計學方法 BIS在組內比較采用配對t檢驗(表1)，所有數據用( x±s)表示; A～E組的術中VRS評價(表2)、Ramsay評價(表3)分別與對照組F進行比較，采用四格表χ2檢驗分析;由SPSS 13.0軟件進行統計學處理，P<0.05為差異有顯著性。表1 患者在用氯胺酮前后BIS 值比較 (表2 A～E組的術中VRS評價表3 Ramsay鎮靜程度評價

2 結果

見表1～3。表1鎮靜程度BIS值在組內比較采用配對t檢驗，其中除E組在用藥后3 min與基礎值之間t=6.808(t0.01(33)=2.733)，t>t0.01(33)，P<0.01差異有顯著性以外，其余用藥后3 min、用藥后13min均未提示BIS的變化差異有顯著性，提示亞麻醉劑量氯胺酮對患者意識影響小，且BIS恢復較快。表2中A～E組術中VRS評價分別與對照組F進行比較，四格表χ2檢驗分析結果：χ2AF=1.49，PAF>0.05;χ2BF=1.90，PBF>0.05;χ2CF=4.84，PCF<0.05;χ2DF=4.42，PDF<0.05;χ2EF=5.91，PEF<0.01，提示A、B與對照組F在VRS疼痛評價方面差異沒有顯著性，C、D、E對照組F則有明顯差異。表3中A～E組出現氯胺酮副作用的分別與對照組F配對進行比較，四格表χ2檢驗分析結果：其中χ2af=0，A、F組間無意義;χ2bf=0.42，Pbf>0.05;χ2cf=1.05，Pcf>0.05;χ2df=2.37，Pdf>0.05;χ2ef=6.06，Pef<0.05，提示A、B、C、D與對照組F在使用氯胺酮后患者出現嗜睡、幻覺等副反應方面差異無顯著性，E組與對照組F則有明顯差異。

3 討論

氯胺酮是一種具有深度鎮痛，且對呼吸、循環影響較輕的靜脈全麻藥。小劑量氯胺酮仍有良好的鎮痛效果，麻醉作用時間短，對病人術后恢復影響也較小。亞麻醉劑量氯胺酮，表示靜脈注射劑量≤0.5mg/kg[2]，藥物使用劑量低于臨床麻醉劑量，也有稱之為閾下劑量(≤1mg/kg)[3]，但可產生快速鎮痛作用，麻醉作用持續時間短，并且對呼吸循環系統影響較輕，副作用的發生明顯減少[4]。筆者在不同亞麻醉劑量氯胺酮復合臂叢神經阻滯在上肢骨折手術中的應用中發現在給分別給予0.1～0.4 mg/kg時，在給藥后3min時測得的BIS與患者基礎BIS相比雖有一定變化，但差異無顯著性，說明在此劑量下，患者能保持清醒的意識。而在給予0.5mg/kg氯胺酮時患者進入淺睡眠狀態的發生率則差異有顯著性，其對應的出現嗜睡、幻覺等副反應的發生率也就越高。

筆者在應用中對VRS疼痛評價比較發現給予0.3～0.5 mg/kg氯胺酮時，手術患者的中重度疼痛的發生率有了明顯的減少。這是由于氯胺酮能抑制手術切口周圍的痛覺過敏，以及感覺中樞對外周傷害性刺激反應性的增高，明顯減低患者在蘇醒期和術后的疼痛并減少患者對鎮痛藥物的需求[4]。其機制在于天冬氨酸受體被興奮性氨基酸激活后可以引起細胞內Ca2+增加，觸發一系列級聯反應包括刺激環氧化酶和中樞前列腺素的產生，而氯胺酮是一種天冬氨酸離子通道受體的非競爭性拮抗劑，通過起非競爭性拮抗作用，有效改善缺血再灌注部位的缺血再灌注損傷，Fatma Saricaoglu等[5]在脊麻中使用氯胺酮鎮靜減少了膝關節鏡手術中缺血再灌注損傷標志物的研究和楊哲等[6]在亞麻醉劑量氯胺酮對肝移植圍術期細胞因子的影響的研究中也明確說明了這個問題。這個作用對于需要使用袖帶等束臂以減少出血量的上臂骨折手術有積極的意義。

綜上所述，筆者認為對于上肢骨折患者的手術麻醉除常規的臂叢神經阻滯外，一次性給予0.3～0.4 mg/kg氯胺酮不僅可以使患者在良好的意識狀態下獲得更好的麻醉鎮靜鎮痛效果，而且對于需束臂減少出血量的上臂手術有較好的組織保護作用，是一種積極有效、安全可行的復合麻醉方案。