作者：張玉興，房曉彬，王振強，蔣華富，隗昱，田素魁，肖飛

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)； 骨折； 骨折固定術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科最常見的骨折之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于踝關(guān)節(jié)需承受全身重量，需要有良好的穩(wěn)定性和靈活性，處理不當(dāng)，會對踝關(guān)節(jié)功能造成嚴重影響，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，因而治療要求盡可能達到解剖復(fù)位，以確保良好的關(guān)節(jié)功能。我院自2000年1月～2007年7月，手術(shù)治療各種踝關(guān)節(jié)骨折脫位60例，并進行平衡15個月追蹤隨訪，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組60例，男42例，女18例，年齡18～65歲，平均35.6歲；右踝38例，左踝22例。致傷原因：高處墜落傷20例，交通事故傷40例。閉合性損傷48例，并發(fā)性損傷12例。均為新鮮骨折。骨折類型：根據(jù)術(shù)前X線片，按Lange-Hanson分類［1］：（1）旋后內(nèi)收型：均為Ⅱ度，外踝骨折或韌帶斷裂加內(nèi)踝骨折6例；（2）旋后外旋型：Ⅲ度11例，下脛腓韌帶損傷及外踝的斜行骨折加上后踝骨折。Ⅳ度5例，Ⅲ度加內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂；（3）旋前外展型：Ⅱ度6例，內(nèi)踝撕脫骨折并下脛腓韌帶損傷；Ⅲ度6例，Ⅱ度加外踝骨折；（4）旋前-外旋型：Ⅲ度16例，內(nèi)踝撕脫骨折、下脛腓韌帶損傷的同時加外踝骨折；Ⅳ度5例，Ⅲ度加后踝骨折；（5）垂直壓縮型：5例均有關(guān)節(jié)面不平整。

1.2 治療方法

均采用硬膜麻醉，開放性骨折，在病情允許下，在傷后12 h內(nèi)手術(shù)6例，余6例開放性骨折及部分閉合性骨折，局部皮膚軟組織損傷較重，移位明顯者，先行跟骨牽行4～7 d，使骨折得到良好復(fù)位，踝部皮膚軟組織得到良好的恢復(fù)，期間進行全身系統(tǒng)檢查后再手術(shù)治療。依據(jù)骨折位置先復(fù)位，固定腓骨骨折，然后處理脛骨骨折，對合并有后踝骨折者，先用松質(zhì)骨螺釘固定，最后根據(jù)脛骨骨折情況，選用適且的固定物固定。對關(guān)節(jié)面損傷者，應(yīng)盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，對合并嚴重骨缺損者予自體骨或人工骨植骨。在完全恢復(fù)下脛腓聯(lián)合關(guān)系后，保持踝背屈5°下，在平行脛距關(guān)節(jié)上方2 cm處呈向前傾斜25～30°方向，用1枚長松質(zhì)骨螺釘由腓骨向脛骨方向最少穿過三面皮質(zhì)骨方法固定，對三角韌帶損傷應(yīng)修補縫合［2］。術(shù)后傷肢予短腿石膏固定踝關(guān)節(jié)90°位（中立位），并抬高患肢，根據(jù)皮膚條件、骨質(zhì)情況或其它情況決定石膏固定時間［3］。一般2～3周后拆除石膏，不負重主動活動踝關(guān)節(jié)，12周后扶拐逐步進行負重功能鍛煉。

1.3 療效評定療效及評定

根據(jù)Baivd踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)標(biāo)準評定，包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走能力、奔跑能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)運動、放射學(xué)結(jié)果。評分結(jié)果：優(yōu)96～100分，良91～95分，可81～90分，差0～80分［4］。2 結(jié)果本組均為隨訪病例，最長3年，最短6個月，平均隨訪15個月。術(shù)后X線示骨折對位良好，達解剖復(fù)位，骨折平均臨床愈合時間18個月。本組優(yōu)12例，良38例，可6例，差4例，優(yōu)良率83.3%。并發(fā)癥：本組開放性骨折4例，出現(xiàn)傷口愈合不良，3例經(jīng)換藥后治愈，1例發(fā)展為深部感染，創(chuàng)口反復(fù)流膿，12個月后經(jīng)拆除內(nèi)固定清創(chuàng)后愈合。4例擇期手術(shù)者因局部軟組織損傷重，術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)、換藥后愈合，2例出現(xiàn)骨折不愈合，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合。

2 討論

2.1 手術(shù)時間選擇

一般認為，對開放性骨折脫位，在病情允許下，均應(yīng)盡可能在傷后12 h內(nèi)手術(shù)；對閉合性踝關(guān)節(jié)骨折脫位，榮國威等［5］認為最佳手術(shù)時機有兩個：一是傷后發(fā)生明顯腫脹之前急診手術(shù)；一是在腫脹高峰期過后再手術(shù)，一般在1周左右。本組12例開放性骨折，6例在病情允許下，于傷后12 h內(nèi)手術(shù)，余6例開放性骨折及部分閉合性骨折，局部皮膚軟組織損傷較重，移位明顯者，先行跟骨牽行4～7 d，使骨折得到良好復(fù)位，踝部皮膚軟組織得到良好的恢復(fù)，期間進行全身系統(tǒng)檢查后再手術(shù)治療。術(shù)后均獲得良好的恢復(fù)。故認為手術(shù)時間可遵循上述原則進行。

2.2 手術(shù)適應(yīng)癥選擇

踝關(guān)節(jié)是一個結(jié)構(gòu)復(fù)雜的復(fù)合負重關(guān)節(jié)，容易受傷，損傷時不僅有骨折而且多伴有韌帶損傷，如果處理不當(dāng)，將造成踝關(guān)節(jié)功能障礙。對于骨折按關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理，要求完全達到解剖復(fù)位。而對于韌帶損傷，同樣重要，如缺少完好的韌帶修復(fù)，骨折復(fù)位后再移位將造成踝穴不穩(wěn)，脛距關(guān)節(jié)面接觸減少，單位面積負荷加大，最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。榮國威等［6］認為以下情況需要手術(shù)治療：（1）保守治療失敗；（2）有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折，并且有距骨的脫位或踝穴增寬超過1～2 mm；（3）后踝骨折涉及大于脛骨遠端關(guān)節(jié)面的25％，并且關(guān)節(jié)面的移位超過2 mm；（4）垂直壓縮型骨折；（5）多數(shù)開放的踝關(guān)節(jié)骨折。綜合上述原則，根據(jù)經(jīng)驗認為，對有下脛腓聯(lián)合分離、有移位的或不穩(wěn)定的雙踝骨折、距骨及外踝向外移位>2 mm、距骨與內(nèi)踝間的間隙>4 mm、后踝骨折片超過關(guān)節(jié)面25％者，需采用手術(shù)治療。

2.3 影響踝部骨折療效的因素

2.3.1 保證脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位的質(zhì)量

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求達到解剖復(fù)位，這是一個公認的原則。對于踝部骨折伴有腓骨骨折者，根據(jù)AO內(nèi)固定原則，首先整復(fù)和固定腓骨，恢復(fù)其長度，然后處理脛骨骨折，最后根據(jù)脛骨骨折情況，選用適宜的固定物固定。對關(guān)節(jié)面損傷者，應(yīng)盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)面平整，對合并嚴重骨缺損者予自體骨或人工骨植骨。術(shù)中清除關(guān)節(jié)面積血及游離碎骨片，利用距骨頂、脛腓韌帶作為參考，直視下整復(fù)關(guān)節(jié)面。術(shù)中利用C型臂X線機檢查關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，盡可能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。

2.3.2 下脛腓聯(lián)合的處理

完整的下脛腓韌帶聯(lián)合包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間膜3個完整部分。下脛腓分離的條件應(yīng)包括：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷、下脛腓全部韌帶斷裂、骨間膜損傷3個條件。下脛腓韌帶聯(lián)合損傷的X線表現(xiàn)為距骨和內(nèi)踝間空隙增大，距骨向腓側(cè)移位，下脛腓韌帶聯(lián)合處分離。下脛腓聯(lián)合在踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈時存在微動，對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有重要的意義［7］。下脛腓韌帶聯(lián)合的修復(fù)可避免負重后踝穴增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［8］。因此，對于踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的治療多采用手術(shù)方法，在完全恢復(fù)下脛腓聯(lián)合關(guān)系后，保持踝背屈5°下，在平行脛距關(guān)節(jié)上方2 cm、呈向前傾斜25～30°方向處，用1枚長松質(zhì)骨螺釘由腓骨向脛骨方向最少穿過三面皮質(zhì)骨方法固定。對于固定下脛腓聯(lián)合的螺釘何時取出，目前尚無定論，我們的經(jīng)驗是固定螺釘6～8周后取出，最遲于患肢負重前取出。對三角韌帶損傷應(yīng)修補縫合。

2.3.3 腓骨或外踝處理的重要性

踝關(guān)節(jié)骨折療效不佳的主要原因之一是對腓骨或外踝處理不夠重視。過去認為腓骨不參與負重，骨折愈合后對踝關(guān)節(jié)功能影響不大，忽視了腓骨與外踝的準確復(fù)位，現(xiàn)已公認外踝與腓骨對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定與負重和維持距骨正常位置的重要性。榮國威等［7］強調(diào)在治療踝關(guān)節(jié)骨折時，必須恢復(fù)腓骨長度。故對腓骨下段骨折的處理應(yīng)力求解剖復(fù)位，恢復(fù)腓骨長度及穩(wěn)定，并給以堅強的內(nèi)固定。因腓骨縱軸線與外踝縱軸線之間形成向外開放的角為15°，所以當(dāng)使用鋼板作內(nèi)固定時，可用腓骨解剖型鋼板；或在用重建鋼板時將鋼板一端預(yù)彎于適當(dāng)?shù)慕嵌龋赃m應(yīng)這一解剖角度的形態(tài)，達到有效的內(nèi)固定［8］。