【摘要】 股骨轉子間骨折是臨床老年人常見的疾病之一，目前基本治療原則是手術治療、堅強固定，使患者早期活動。內固定是骨折復位的常用方法，股骨近端帶鎖髓內釘和動力髖螺釘是目前普遍應用的內固定物。微創手術特別是外固定技術有較多的優勢，人工關節置換如能較好的把握手術適應癥，將是今后治療轉子間骨折的新趨勢。

【關鍵詞】 股骨轉子間骨折，Ender釘；Gamma釘；手術治療

被認為是治療股骨轉子間骨折的標準方法。對于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，大粗隆骨塊游離，髓內釘定位、固定困難，特別是骨質疏松嚴重者易出現粗隆部的劈裂，故選用Gamma釘應慎重。

2.3 股骨近端帶鎖髓內釘（proximal femoral nail，PFN）

PFN 由AO/ASIF 在Gamma釘基礎上設計而成。由一枚主釘、一枚自攻股骨頸螺釘、一枚自攻髖螺釘（防旋螺釘）以及兩枚鎖釘組成。該釘比Gamma釘多一枚自攻髖螺釘，具有較好的抗旋轉、穩定功能。PFN的釘體較Gamma釘細長，近端兩枚螺釘較細，從而減少了對股骨頭的切出力，主釘遠端的應力集中增加了骨折斷端的壓應力，故有效地減少了骨折端的骨吸收，有利于骨愈合。該釘主要適用于梨狀窩處無骨折以及轉子下斜行骨折線不超過8 cm的骨折。Simmermacher R K J等 ［17］隨訪PFN治療的不穩定股骨轉子周圍骨折191例，結果各種并發癥發生率為4.6%，無骨折端壓縮及股骨近端骨折發生，螺釘切割股骨頭發生率為0.6%。

3 切開復位釘板內固定技術

3.1 角鋼板

角鋼板是指有固定角度的釘板系統，有95°髁鋼板、130°和150°角鋼板。Mulholland R C等 ［18］發現150°角鋼板的缺陷為頭釘位于股骨頭前上方，此處骨質薄弱，把持力不夠，且入釘點過于靠下，骨質硬，難以糾正角度錯誤。用95°髁鋼板治療股骨轉子間骨折 ［19］，其釘板為一整體結構，抗扭轉力較好，刃為“U”型剖面，抗折且呈三角化固定，可增加其強度和穩定度。角鋼板對固定技術要求高，一是角度不可調；二是要求一次性打入成功；三是對小轉子劈裂且移位、第1根螺釘無法固定的不穩定型骨折患者慎用。Li F等 ［20］通過300次的循環加載負荷后，骨折的穩定性受到了破壞，鋼板的應力集中現象通過循環加載而加重。認為應用130°角鋼板治療不穩定性股骨轉子間骨折，早期負重是不可行的。由于角鋼板設計上的不足或材料強度不夠，術后仍需一定的外固定或限制活動，現已很少應用。

3.2 動力髖螺釘

1951年波蘭Pohl設計Richard釘，1955年Schumpelik開始應用，1970年以后在全世界普遍使用，后經瑞士內固定學會改進，稱之為動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）。DHS是比較成熟的內固定方法，它的靜力和動力加壓作用符合股骨上段的生物力學特點，對于非穩定的骨折基本都能使用，因此，DHS在國內和國外都得到了廣泛的開展。Clark D W等 ［21］應用髖部動力螺釘治療不穩定性股骨轉子間骨折100例，第1組45例行解剖復位，第2組55例行Sarmiento截骨后外翻復位。認為解剖復位比外翻復位能取得更好的臨床效果，但內固定的失敗率較高。盡管DHS能提供堅強內固定，但其并發癥較多，如股骨頸螺釘自股骨頭內切出、折彎，皮質骨螺釘拔出，鋼板松動，骨折畸形愈合，疼痛等，內固定失敗率為4%～16.7% ［22］。有學者主張將螺釘置于股骨頭中心或下半部來減少拉力螺釘自股骨頭內切出，從而提高了內固定的成功率 ［23-24］。

4 人工假體置換術

人工股骨頭置換術治療股骨轉子部骨折在骨科學界仍然存在爭議，但最近幾年來，大部分學者已經認同了該方法。Green S等 ［25］報道采用雙動人工股骨頭置換治療老年不穩定股骨轉子間骨折，有嚴重骨質疏松與粉碎骨折者，可采用這一方法。Chan K C等 ［26］認為股骨轉子間骨折的老年患者，初期選擇標準骨水泥固定的人工股骨頭置換術能取得較好的效果。如果內固定失敗或再移位，進一步治療的選擇與失敗的類型、骨質量、患者的年齡和要求等有關。年輕的患者如果股骨頭有較好的骨質量，完整的關節軟骨仍有活力，可再次內固定。老年患者則選擇關節置換術 ［27］。茍三懷等 ［28］對1 037例股骨粗隆間骨折的治療療效分析后得出，人工股骨頭置換術的優良率為92.3%，是值得肯定的。毛賓堯等 ［29］認為其手術適應癥為年齡在80歲以上；轉子間骨折屬不穩定性或粉碎性骨折；有明顯骨質疏松癥，預估內固定難以有效和持久者；傷前髖、膝關節無明顯活動受限者；有一、二、三級危險性老年伴發病的轉子間骨折，而四級以上危險性者宜慎重，除非患者家屬特殊申請；其他老年伴發病不宜長期臥床者。

5 結 語

老年人股骨轉子間骨折的發生與骨質疏松密切相關，因此對骨質疏松的預防和治療顯得尤為重要。通過髖部骨量和骨強度的研究對髖部骨折的危險度進行預測是目前的研究方向之一。許多抗骨質疏松的藥物如降鈣素、阿侖膦酸鈉、二膦酸鹽等經國外大樣本長期隨訪證實有降低髖部骨折發生率的作用。因此，目前的研究重點是找到最佳的藥物治療方案，以達到最佳的預防效果，減少髖部骨折的發生率。另外，加強對各種固定方法的改進，使其更符合股骨上段的生物力學要求，對提高手術療效和減少手術并發癥具有重要的意義。筆者認為DHS和PFN都有較好的應用前景，而人工關節置換術如能較好的掌握手術適應癥，將是今后治療老年人股骨轉子間骨折的新趨勢。