【摘要】 ［目的］探討脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)纖維環(huán)后緣及后縱韌帶完整性對(duì)胸腰椎爆裂骨折手術(shù)療效的臨床意義。［方法］對(duì)Denis B型胸腰椎爆裂骨折患者采用經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療。［結(jié)果］術(shù)后復(fù)查腰椎X線片可見(jiàn)椎體高度及LSA、RSA均較術(shù)前有明顯恢復(fù)，ASIA評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月有0～2級(jí)的恢復(fù)，術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整組患者術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均優(yōu)于脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)破裂組患者。［結(jié)論］ 經(jīng)后路椎板減壓復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整的Denis B型胸腰椎爆裂骨折近期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)能夠達(dá)到解除神經(jīng)壓迫的目的，術(shù)后療效優(yōu)于脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)破裂組患者。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎椎體爆裂骨折； Denis B型； 脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)； 后路手術(shù)

Denis B型骨折［1］為胸腰椎爆裂骨折最常見(jiàn)的一型，為探討脊柱后縱韌帶或纖維環(huán)后緣結(jié)構(gòu)的完整性與手術(shù)療效有無(wú)相關(guān)性？本科于2005年6月～2007年9月，收治此類(lèi)患者共11例，均采用經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)治療，現(xiàn)將初步觀察分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共11例。男8例，女3例；年齡15～37歲。均為Denis B型胸腰椎爆裂骨折。致傷原因：高處墜落傷5例，重物砸傷2例，交通事故傷4例。損傷部位：T12 1例，L1 7例，L2 3例。術(shù)后隨訪時(shí)間：7個(gè)月～2.5年，平均1.6年。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，采用全身麻醉。以骨折椎體為中心，取后正中切口，顯露上、下各一個(gè)正常脊椎。切除骨折椎體對(duì)應(yīng)椎板及黃韌帶。過(guò)伸位牽引整復(fù)骨折脫位。若關(guān)節(jié)突有骨折脫位，應(yīng)予以復(fù)位或切除。探查椎體后緣后縱韌帶以及纖維環(huán)后緣是否破裂，有無(wú)發(fā)生間盤(pán)突出，取出椎管內(nèi)突出明顯碎骨折塊。采用 “L”形小骨鑿仔細(xì)伸入椎體后壁，輕輕捶擊、推擠骨折椎體后壁，最大程度恢復(fù)椎管容積。若有椎間盤(pán)破裂髓核突出，予以摘除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂，探查脊髓和馬尾神經(jīng)后選用細(xì)絲線仔細(xì)縫合。然后在上、下正常椎體上安放椎弓釘內(nèi)固定物。復(fù)位后探查神經(jīng)根管，了解神經(jīng)根有無(wú)卡壓，同時(shí)通過(guò)觀察硬脊膜減壓前后膨脹狀態(tài)的對(duì)比，間接了解減壓效果。適當(dāng)撐開(kāi)擰緊內(nèi)固定物，把周?chē)蛋濉㈥P(guān)節(jié)突及橫突去皮質(zhì)化，仔細(xì)置入取下的椎體椎板碎骨塊，必要時(shí)可取自體髂骨或異體骨進(jìn)行植骨融合，逐層縫合。術(shù)后要求患者臥床休息1～2個(gè)月，然后在胸腰椎支具保護(hù)下逐漸下床活動(dòng)，需維持3個(gè)月。

1.3 隨訪與觀察方法

對(duì)所有患者脊髓神經(jīng)功能依據(jù)ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，同時(shí)按照視覺(jué)模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）行術(shù)前術(shù)后對(duì)比。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位片測(cè)量骨折椎體前緣、后緣高度以及脊柱受壓LSA、RSA角度（測(cè)量方法見(jiàn)圖1）。

圖1 LSA及RSA測(cè)量方法 A.骨折椎體上下緣夾角 B.骨折椎上位椎體上緣與下位椎體下緣夾角

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各時(shí)間段數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

11例患者經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為125～245 min，平均167.53 min；術(shù)中出血量為350～550 ml，平均420 ml。脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整組（PLI組）與破裂組（PLR組）ASIA評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月均有0～2級(jí)的恢復(fù)(表1-2)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎側(cè)位X線可見(jiàn)椎體高度及脊柱受壓LSA、RSA角度均較術(shù)前有明顯恢復(fù)，其中PLI組與PLR組術(shù)后3月對(duì)比，兩組骨折椎體前緣高度、LSA、RSA角度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3），術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）， 脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整組患者術(shù)后影像學(xué)參數(shù)及術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分均優(yōu)于脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)破裂組患者。 表1 PLI組ASIA評(píng)分手術(shù)前后比較表2 PLR組ASIA評(píng)分手術(shù)前后比較表3 術(shù)前術(shù)后X線片測(cè)量結(jié)果

1、3、4組中PLI組與PLR組術(shù)后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）表4 VAS評(píng)分術(shù)前及術(shù)后比較兩組術(shù)前、術(shù)后對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

并發(fā)癥：術(shù)后出現(xiàn)2例腦脊液漏，1例深靜脈血栓形成，術(shù)后3個(gè)月隨訪X線片示內(nèi)固定位置良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)移位表現(xiàn)。

3 討 論

脊柱爆裂骨折是一種十分嚴(yán)重和常見(jiàn)的脊柱損傷。在快速縱向壓力作用下，脊柱前柱和中柱的結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生不穩(wěn)定型爆裂骨折，在此基礎(chǔ)上加上后柱完整性的破壞，骨折塊常向椎管內(nèi)突入，容易合并脊髓損傷、神經(jīng)根受壓迫。

本組患者術(shù)前均有不同程度的神經(jīng)功能損害，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，3例患者神經(jīng)功能沒(méi)有改善，其余患者均有ASIA標(biāo)準(zhǔn)1～2級(jí)的提高，并且在本組病例手術(shù)中對(duì)于纖維環(huán)后緣沒(méi)有破裂，髓核沒(méi)有對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫的患者，通過(guò)手術(shù)解除骨折椎體對(duì)神經(jīng)根的卡壓，神經(jīng)功能獲得更好的恢復(fù)。對(duì)比術(shù)中觀察到存在髓核突出，壓迫神經(jīng)根患者，盡管術(shù)中予以髓核摘除，同時(shí)對(duì)脊柱進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，患者術(shù)后恢復(fù)仍較脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整組患者差。

部分學(xué)者認(rèn)為全椎板切除不僅破壞了脊柱后柱結(jié)構(gòu)，造成脊柱更加不穩(wěn)定，而且易引起硬膜外廣泛粘連，造成醫(yī)源性椎管狹窄，不利于脊髓神經(jīng)恢復(fù)［2］。筆者認(rèn)為行全椎板減壓利于清除血腫、骨折塊、椎間盤(pán)等致壓物，同時(shí)便于緩解術(shù)后脊髓水腫而致的繼發(fā)壓迫。本研究患者術(shù)后予以人工硬脊膜防止繼發(fā)粘連，同時(shí)行椎板間橫突間植骨以維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪脊柱獲得良好的融合效果，沒(méi)有內(nèi)固定失敗并發(fā)癥發(fā)生。

目前對(duì)胸腰椎爆裂骨折行后路復(fù)位固定的范圍仍存在爭(zhēng)議。Altay［3］認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段固定時(shí)，脊柱將丟失更多的活動(dòng)度，但是其內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)卻明顯低于短節(jié)段固定；Mahar［4］在實(shí)驗(yàn)室研究中，認(rèn)為行短節(jié)段內(nèi)固定，其生物力學(xué)不足以支撐爆裂骨折時(shí)被破壞的或脆弱的脊柱前柱；但Celebi［5］認(rèn)為短節(jié)段固定相對(duì)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、內(nèi)固定數(shù)量少、費(fèi)用相對(duì)低廉，并且患者術(shù)后腰椎活動(dòng)度丟失少。本手術(shù)方式有其臨床價(jià)值，在研究中，脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整組及破裂組患者，在采用短節(jié)段固定后，隨訪過(guò)程中均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或者斷裂。

本研究尚有不足之處，首先研究為單因素回顧性研究，沒(méi)有與其他治療方式進(jìn)行對(duì)比，雖然其研究結(jié)論初步證實(shí)經(jīng)后路骨折椎體椎板減壓復(fù)位短節(jié)段內(nèi)固定手術(shù)效果安全有效，脊柱中柱韌帶結(jié)構(gòu)完整患者往往能夠獲得更好的功能恢復(fù)，但并未顯示其與前路手術(shù)或者其他手術(shù)方式臨床效果的差異；其次，對(duì)于在短期隨訪過(guò)程中沒(méi)有神經(jīng)功能改善的患者，以后可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的恢復(fù)或者脊柱后凸加重甚至內(nèi)固定失敗，這都需要同一醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間大樣本量的隨訪方能獲得。

圖2 患者，男，30歲，L2椎體爆裂骨折 圖2a X線片見(jiàn)椎體后上角骨折 圖2b CT示椎管內(nèi)占位15% 圖2c 椎體后縱韌帶及纖維環(huán)后緣完整 圖2d 術(shù)后6個(gè)月X線片示骨折椎體重建良好 圖3 患者，男，36歲 圖3a X線片見(jiàn)L2椎體爆裂骨折 圖3b CT示椎管內(nèi)占位85% 圖3c 椎體后縱韌帶及纖維環(huán)后緣破裂，骨折碎片及突出的間盤(pán)組織侵入椎管 圖3d 術(shù)后6個(gè)月X線片示內(nèi)固定位置良好，骨折椎體高度丟失，椎管內(nèi)仍存在占位