作者：魏丹，王躍，袁加斌，盧冰，唐孝明，張斌

【摘要】 目的 探討后方入路(KocherLangenbeck，KL)在治療復(fù)合髖臼骨折中的特點(diǎn)和選擇指征。方法 自1994年10月～2010年1月，通過后方入路手術(shù)治療59例復(fù)合髖臼骨折，對(duì)患者手術(shù)過程、術(shù)后復(fù)位情況和并發(fā)癥進(jìn)行隨訪評(píng)價(jià)。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間105分鐘，平均出血量480ml，平均輸血2U;解剖復(fù)位31例，良好復(fù)位17例，復(fù)位差11例;發(fā)生異位骨化11例。結(jié)論 在復(fù)合髖臼骨折中，后柱+后壁、橫斷+后壁、部分T型和前方伴后方橫形骨折，甚至少量雙柱骨折可經(jīng)后方入路完成復(fù)位和固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位情況良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 髖臼骨折;手術(shù)入路;復(fù)位;內(nèi)固定

【Abstract】 Objective To explore the characteristics and choice indications on treating compound acetabular fracture via a posterior approach(KocherLangenbeck).Methods From Oct.1994 to Jan.2010，59 cases of compound acetabular fracture were treated by posterior approach，and the operation procedure，postoperative restoration conditions and complications were evaluated.Results For 59 cases， the average operation time was 105 minutes， average amount of bleeding was 480ml，and average blood transfusion was 2U.Thirtyone cases achieved anatomical reduction，17 cases satisfactory reduction，11 cases unsatisfactory reduction;heterotopic ossification occurred in 11 cases.Conclusion To the compound acetabular fracture， posterior approach would have better effect on the fractures of posterior wall and posterior column， transverse and posterior wall fractures， “T” type and anterior column and posterior transverse fracture，or some doublecolumns fracture.This surgical approach has advantages of less surgery-related trauma， good reduction and lower incidences of complications.

【Key words】acetabular fracture;operative approach;reduction;internal fixation

髖臼骨折正確入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，單一骨折入路選擇較為容易，而復(fù)合骨折入路的選擇相對(duì)困難。后方入路手術(shù)損傷較小，也比較容易掌握。我院自1994年10月～2010年1月共手術(shù)治療髖臼骨折146例，其中復(fù)合骨折87例，通過后方入路手術(shù)治療59例，取得良好效果，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組59例復(fù)合髖臼骨折經(jīng)后方入路手術(shù)，男性44例，女性15例;年齡19～71歲，平均41歲。傷后至手術(shù)時(shí)間平均9天(3～28天)。其中，后柱+后壁骨折7例、橫斷+后壁骨折26例、T型骨折9例、前方伴后方橫形骨折7例、雙柱骨折10例。合并股骨頭脫位急診全麻下手法復(fù)位，患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引。5例合并坐骨神經(jīng)損傷。59例均行骨盆前后位、髂骨斜位和閉孔斜位X線片、CT掃描及三維重建檢查。

2 手術(shù)方法

41例采用俯臥位，8例雙柱骨折、6例T型骨折、4例前方伴后方橫形骨折均采用漂浮體位。后方入路(KocherLangenbeck，KL)切口從髂后上棘外、下4～6cm開始，沿臀大肌纖維走行到大轉(zhuǎn)子，再經(jīng)大轉(zhuǎn)子沿股骨干向下延長(zhǎng)15～20cm。鈍性分離并翻開臀大肌，暴露外旋肌和梨狀肌，切斷并翻轉(zhuǎn)，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。向下暴露到坐骨結(jié)節(jié)，向上暴露髂翼外板的大部;3把骨撬分別置于坐骨大、小切跡及髂骨翼。對(duì)合并前方骨折的患者，通過手法復(fù)位前柱、克氏針臨時(shí)固定、C臂驗(yàn)證復(fù)位良好后用拉力螺釘從后方對(duì)前柱進(jìn)行固定，然后分別用重建鋼板固定后柱和后壁。另有11例患者，6例雙柱骨折、2例T型骨折、3例前方伴后方橫形骨折，因術(shù)中前柱復(fù)位不滿意或(和)不能良好固定而聯(lián)合前方髂腹股溝入路，不計(jì)入本組病例。

結(jié) 果

本組平均手術(shù)時(shí)間105分鐘(70～175分鐘)，平均出血量480ml(280～950ml)，平均輸血2U(1～5U，22例未輸血)。

術(shù)后常規(guī)攝雙髖正位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，評(píng)價(jià)手術(shù)后復(fù)位情況。本組中解剖復(fù)位(骨折無移位或移位<1mm)31例，良好復(fù)位(骨折移位2～3mm)17例，復(fù)位差(骨折移位>3mm)11例，其中26例T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折解剖復(fù)位8例，良好復(fù)位10例，復(fù)位差8例。

59例有51例獲得隨訪，平均16.9個(gè)月(3～32個(gè)月)。本組病例未發(fā)生感染及骨折不愈合，未發(fā)生醫(yī)源性坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)損傷。發(fā)生異位骨化11例，按Brooker分級(jí)[1]，Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。

討 論

髖臼骨折解剖復(fù)雜，手術(shù)入路眾多，臨床上常用的有KL入路、髂腹股溝入路、擴(kuò)展的髂骨股骨入路及前后聯(lián)合入路，但沒有一個(gè)理想的手術(shù)入路適應(yīng)于所有的髖臼骨折[2]。正確的手術(shù)入路選擇是手術(shù)成功和達(dá)到良好預(yù)后的關(guān)鍵。在X線片、CT掃描和三維重建的基礎(chǔ)上根據(jù)Letournel 和Judet分類方法[3]正確分型，確定骨折線的位置及主要移位骨折的位置對(duì)選擇手術(shù)入路至關(guān)重要，同時(shí)結(jié)合術(shù)者對(duì)手術(shù)入路的把握情況作出正確的選擇。

KL入路能完整暴露從坐骨結(jié)節(jié)到髂骨翼的整個(gè)后柱和后壁，并可通過坐骨大切跡觸摸到通過四邊體表面的骨折線及骨盆入口緣，從而判斷前柱和后柱的復(fù)位情況，并通過重建鋼板和(或)拉力螺釘對(duì)骨折線在坐骨大切跡水平以下的骨折進(jìn)行有效的固定。同時(shí)KL入路具有創(chuàng)傷較小、出血少、較易掌握、手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于后壁、后柱、橫斷、后柱+后壁和橫斷+后壁骨折中。通過臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，我們發(fā)現(xiàn)在部分T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折中，采用單一KL入路也能達(dá)到良好的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的固定。

術(shù)前我們通常會(huì)仔細(xì)研究X線片、CT并結(jié)合人體骨盆標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)入路的選擇。對(duì)髖臼復(fù)合骨折中的后柱+后壁、橫形+后壁，其入路的選擇通常不存在困難。而對(duì)于T型、前方伴后方橫形和雙柱骨折，目前常采用前路或前后聯(lián)合入路，多數(shù)取得了良好的療效，并發(fā)癥率低。本組9例T型骨折、7例前方伴后方橫形骨折和10例雙柱骨折經(jīng)單一后方入路，手術(shù)時(shí)間、出血量等明顯低于前路和聯(lián)合入路，復(fù)位優(yōu)良率69.2%，近似于前路和聯(lián)合入路[4-5]。同時(shí)，KL入路相對(duì)容易把握，熟練掌握后能提供良好的暴露和較小的創(chuàng)傷。術(shù)前有效的骨牽引對(duì)前柱骨折往往能幫助復(fù)位，為單一KL入路創(chuàng)造了一定的條件。對(duì)T型骨折，根據(jù)橫斷骨折折線的高低，通常對(duì)橫斷是中位和低位的骨折選擇KL入路;對(duì)于前方伴后方橫形骨折，根據(jù)前方的移位程度，若前壁骨塊小、前柱移位不明顯或前方為四邊體骨折，選擇KL入路;而對(duì)于雙柱骨折，若髂骨翼和前柱骨折移位不明顯或術(shù)前通過骨牽引前柱骨折已復(fù)位，在漂浮體位的情況下，選擇先行KL入路，根據(jù)術(shù)中判斷及C臂透視決定是否聯(lián)合髂腹股溝入路。

經(jīng)后方入路的難點(diǎn)在于對(duì)前柱復(fù)位的判斷和固定。前柱的復(fù)位和固定依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和髖臼復(fù)位器械的熟練應(yīng)用。坐骨結(jié)節(jié)置入Schantz釘有利于術(shù)者對(duì)后柱的把持，通過對(duì)后柱的旋轉(zhuǎn)、加大分離等方法增加對(duì)前柱骨折的暴露，或通過大轉(zhuǎn)子置入Schantz釘牽引股骨頭，這樣甚至可以在直視下或通過觸摸觀察前柱骨折并結(jié)合器械進(jìn)行前柱的復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C臂透視驗(yàn)證后拉力螺釘固定前柱。拉力螺釘固定相對(duì)困難，王慶賢等[6-7]對(duì)此做了大量的解剖和生物力學(xué)研究，選擇皮質(zhì)骨螺釘(直徑3.5mm)并要求足夠的長(zhǎng)度(最長(zhǎng)使用到8cm)，進(jìn)針點(diǎn)選擇在坐骨大切跡頂點(diǎn)與髂前上下棘切跡連線的中垂線上，距髖臼上緣2～4cm，指向同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，進(jìn)針時(shí)體會(huì)骨質(zhì)的阻力，避免螺釘進(jìn)入髖臼，拉力螺釘不通過重建鋼板為宜，這樣有利于螺釘方向的把握。對(duì)于四邊體骨折，復(fù)位相對(duì)容易，骨折塊菲薄，螺釘固定難度較大，但經(jīng)手指仔細(xì)體會(huì)并引導(dǎo)螺釘方向，置入1～2枚螺釘達(dá)到穩(wěn)定固定也可以完成。

KL入路異位骨化發(fā)生率相對(duì)較高，雖術(shù)后常規(guī)使用吲哚美辛，但本組發(fā)生率18.6%(11/59)。異位骨化的主要危險(xiǎn)因素是從髂骨外板剝離肌肉[8]，所以，減少肌肉的剝離，關(guān)閉切口前大量生理鹽水的沖洗，術(shù)后吲哚美辛的使用，可能有助于降低其發(fā)生率。

高質(zhì)量的復(fù)位和固定是恢復(fù)髖臼骨折良好功能的基礎(chǔ)，過分追求單一切口可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。本組復(fù)位差占18.6%(11/59)，其中，橫斷+后壁骨折3例、雙柱骨折4例、T型骨折2例、前方伴后方橫形骨折2例，分析其原因，在于前方骨折的復(fù)位和固定，復(fù)位不良4例，固定不穩(wěn)7例，所以從后方對(duì)前柱的固定存在一定的困難，或存在固定不確定的問題。其解決方案，一是提高固定技巧，而更重要的是固定后通過活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和反復(fù)C臂透視驗(yàn)證復(fù)位和固定的有效性，一旦未達(dá)到滿意效果，即聯(lián)合前路以達(dá)到良好復(fù)位和固定。同期11例髖臼復(fù)合骨折即是根據(jù)術(shù)中情況改用前后聯(lián)合入路而達(dá)到滿意復(fù)位。