【摘要】目的：總結脛骨平臺骨折手術治療的臨床結果，提高脛骨平臺骨折的治愈率，降低傷殘率。方法：回顧分析本院2002年1月～2009年1月收治的153例脛骨平臺骨折手術后患者資料，骨折類型按Schatzker分型［1］，其中I型1例，Ⅱ型48例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。手術采用開放復位、鋼板螺釘內固定、塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。探討臨床分型、治療措施與預后的關系。結果：本組153例，平均隨訪17個月 (6～28個月)。按Merchant評分標準，優104例，良29例，可16例，差4例，優良率86.9％。結論：外科手術對移位的脛骨平臺骨折治療是十分有效的方法，術中骨折盡可能的解剖復位、可靠的內固定、術中盡可能保護和修復軟組織結構、術后正確的關節功能鍛煉是影響患者術后療效的主要因素。

【關鍵詞】骨折；脛骨平臺；內固定

脛骨平臺骨折是膝關節的常見骨折，多為高能量損傷所致。嚴重的損傷常致脛骨平臺壓縮、塌陷和劈裂，以及關節不穩，嚴重影響膝關節功能。由于致傷力的大小、方向、作用時間、傷者骨質的強度及受傷時肢體位置不同，骨折呈多種形態，可以是劈裂、壓縮、粉碎骨折和單髁、雙髁骨折，也可以合并半月板、韌帶損傷。曾炳芳等指出，由于傷情復雜，脛骨平臺骨折的變數很大，其治療依然是對創傷骨科醫師的一大挑戰［2］。2003年1月至2009年10月，我們采取開放復位高爾夫鋼板、T鋼板和脛骨近段鎖定鋼板治療脛骨平臺骨折153例，其術后療效滿意，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組153例，男89 例，女64 例；年齡19～71 歲，平均37歲。左膝79 例，右膝74 例。按schazker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型48 例，Ⅲ型47例，Ⅳ型32例，V型16例，Ⅵ型9例。合并半月板損傷16 例，合并交叉韌帶起、止點撕脫9 例，合并交叉韌帶及側副韌帶斷裂3例。

1.2手術方法：腰麻或硬膜外麻醉后患者取平臥位，大腿根部置充氣止血帶。對I型骨折，經膝外側小切口在C型臂X線片透視下撬撥復位骨折后骨膜外插入一4孔高爾夫型鋼板，平臺部置兩枚螺釘，遠端置一枚螺釘固定。Ⅱ～Ⅵ型骨折均采用切開復位及支持鋼板內固定。Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外側切口，于脛骨外側放置高爾夫鋼板、T鋼板和脛骨近段外側鎖定鋼板；Ⅵ型骨折采用前內側切口，內側放置T鋼板和脛骨近段內側鎖定鋼板；Ⅴ、Ⅵ型采用前外側和膝內側聯合切口，內、外側分別放置高爾夫型、T鋼板或脛骨近段內、外側鎖定鋼板。術中對脛骨平臺關節面塌陷者一定要在脛骨平臺下3 cm處開窗，將窄的骨膜起子插入塌陷的平臺下方，緩慢輕微用力將塌陷的平臺作為整體撬起頂起，使塌陷的關節面平整，并高出臨近正常平臺1～2 mm，有學者主張術中使塌陷的關節面略高于原平臺約3 mm，以防術后填充骨吸收，負重行走致骨折平臺再次塌陷［3］，然后在空隙處植入同種異體人工骨或自體髂骨塊填充、壓實，再置入鋼板，術中C型臂X線正、側位透視證實，脛骨平臺關節面平整，內、外側髁骨折復位良好，擰入螺釘固定。在擰入螺釘時一定要使內髁板的螺釘固定到外髁，外髁板的螺釘固定到內側，達到堅強固定的目的。術中一定要在半月板下方橫切開關節囊，并將膝關節內翻或外翻，半月板拉鉤牽開半月板，從半月板下清楚的顯露脛骨平臺關節面，以利于術中觀察，于塌陷的關節面下撬撥植骨，更好的復位骨折。術中常規探查內、外側半月板，交叉韌帶及側副韌帶，對合并有交叉韌帶損傷的用鋼絲固定。對于合并半月板損傷的病人，予以半月板Ⅰ期修補或部分切除術。側副韌帶損傷者予以吻合修補。

1.3術后處理：術后給予石膏固定4周，常規應用抗生素3～5天，于內和（或）外側切口關節囊外放置硅膠管負壓引流24～48 h當引流量少于50 mL/d后拔除，加壓包扎。

石膏托制動期內行股四頭肌等長收縮，拆除石膏后可扶雙拐，患肢非負重行走，待創傷反應減輕后或內外側副韌帶、交叉韌帶基本愈合后，即拆除石膏托進行膝關節屈伸活動，早期行CPM機功能鍛煉。3個月以后逐漸負重。

2結果

129例獲得隨訪，隨訪時間平均11個月。按Merchant評分標準［4］，對功能、疼痛程度、步態、膝關節穩定程度和功能活動范圍5個項目進行評分。其中17 例膝關節屈曲活動度小于90°，結果定為差，其余患者優良，優良率86.8％。 3討論

脛骨平臺骨折的關節面達到解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位后的植骨被認為是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素［5］。其治療原則是使關節面達到解剖復位，恢復正常力線，進行堅強固定，最大程度地保護軟組織，逐漸功能鍛煉，最終獲得良好的關節功能［6］。嚴格掌握手術指征，我們將關節面塌陷或移位超過5mm或軸向對線不良超過5°者，列為手術指征。手術應在直視下達到精確的關節面復位，術中復位應在牽引下撬撥復位，關節面復位滿意、骨折近解剖復位后骨缺損處用同種異體骨和（或）自體髂骨行充實的植骨和鋼板堅強內固定。關節面復位精確及堅強內固定可以滿足早期行膝關節功能練習，減少并發癥的發生。有關關節內骨折的動物實驗的組織學切片電鏡觀察證實，解剖復位、堅強內固定后關節面的修復為正常透明軟骨的修復［7］。對于年齡較大，且合并較較嚴重膝關節退行性變者，為手術禁忌證。由于關節炎的存在，術后關節疼痛不可避免，失去了手術的意義。此種病例我們均先行保守治療，后期再行關節置換術。手術切口的選擇既要滿足骨折塌陷的充分顯露，又需注意軟組織的保護，避免過度剝離，降低皮瓣壞死的發生率，我們一般切口僅需暴露骨折處以便于骨折復位和植骨，鋼板遠端行骨膜外插入且只需固定1～3枚螺釘。固定時，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝內翻的發生。術中應同時注重合并傷的處理。術中常規探查內、外側半月板，交叉韌帶及側副韌帶，對合并有交叉韌帶損傷的用鋼絲固定。對于合并半月板損傷的病人，予以半月板Ⅰ期修補或部分切除術。脛骨平臺均為松質骨，術后出現皮下積血較多，手術切口內、關節囊外放置硅膠管負壓引流24～48 h當引流量少于50 mL/d后拔除，并加壓包扎。側副韌帶損傷者予以吻合修補。經手術復位及堅強的固定，已達到了初步治療目的，但關節功能恢復必須強調功能鍛煉。術后早期CPM膝關節功能鍛煉，既可加速關節軟骨和關節周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生，又可防止膝關節粘連、僵硬，并使粗糙的平臺關節面重新塑造。

總之，脛骨平臺骨折特別是復雜性骨折，采取手術解剖復位，恢復關節面的平整和修復各種輔助結構，牢固可靠的內固定，使患者可早期進行功能鍛煉，最大限度的恢復了膝關節的功能，，是治療脛骨平臺骨折較為有效的方法。

[1]Schaterzker J，Mc broom R，Bsuce D.The tibia plateau fracture［Ｊ］.Clin Orthop，1979，(138):94-101

[2]曾炳芳，羅從風.重視脛骨近端骨折的治療［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6：241-243

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[5]Lachiewic ZP，Funcik T.Factors influencing the result of open reduction and internal fixationof tibial plateau fractures.Clin Orthop，1984，8（8）:193

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