【摘要】 目的:探討CT定位引導顯微手術切除腦內小病灶及組織活檢的方法和優點。方法:應用CT定位引導小骨窗開顱顯微手術切除腦深部或功能區小病灶50例。結果:膠質瘤19例，海綿狀血管瘤10例，炎性肉芽腫11例，轉移瘤2例，腦膿腫2例，動靜脈畸形2例，腦膜瘤2例，皮樣囊腫2例；病灶直徑0.5～3.0cm，均在CT定位引導下顯微手術全切除。結論:CT定位引導下顯微手術切除顱內小病灶是一種定位準確、創傷小、安全、有效的手術方法。

【關鍵詞】 CT定位；顯微手術；腦內小病灶

對于腦深部或功能區的小病灶，開顱手術切除要求做到定位準確、創傷小，CT定位引導下顯微手術能夠達到這種要求。我院自2001年2月至2006年2月在CT定位引導下顯微手術切除腦內小病灶50例，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男34例，女16例，年齡10～65歲，平均38.4歲。50例病人中頭痛、嘔吐12例，偏癱13例，癲癇15例，語言障礙6例，偏側肢體麻木4例。所有病列術前均作CT或MRI檢查，病變位于頂葉18例（3例位于運動區下），顳葉14例（2例位于顳葉內側面），額葉9例（1例位于語言中樞皮層下），枕葉2例，基底節區3例，丘腦2例，胼胝體2例。病灶直徑0.5～3.0cm。術前CT表現高密度21例，混雜密度16例，低密度13例；MRI均示病灶邊緣清晰，9例伴周圍腦水腫。

1.2 手術方法 術前均經CT掃描對病灶進行定位，在頭皮上作“十”字形標記，在氣管插管全麻下手術，以“十”字交叉點為中心做頭皮直切口或瓣形切口。選擇切口的形狀避開腦功能區，形成4～6cm的圓形骨窗或方形骨窗，剪開并懸吊硬膜，然后頭皮復位，頭皮“十”形標記交叉點正下方的腦皮質處為手術進入的位置，在手術顯微鏡下切開此處腦皮質，根據CT或MRI資料，仔細分離，逐漸深入，找到病灶，將其全部切除。術后標本均行病理檢查。

2 結果

2.1 病理檢查 膠質瘤19例，海綿狀血管瘤10例，炎性肉芽腫11例，轉移瘤2例，腦膿腫2例，動靜脈畸形2例，腦膜瘤2例，皮樣囊腫2例。

2.2 治療結果 本組病例均術中一次性找到病灶，均行病灶全切，術中出血少，無手術死亡。手術切除動靜脈畸形1例，術后出現偏癱，3個月后基本恢復正常。隨訪2年，膠質瘤手術后復查CT無復發；15例癲癇病人中10例癥狀消失，5例癲癇發作次數明顯減少，繼續口服抗癲癇藥物治療，其中2例6個月后癲癇癥狀消失，隨訪2年無復發，另3例至今仍有癲癇發作。2例轉移瘤8個月、1年后全身多處轉移而死亡。海綿狀血管瘤、腦膜瘤、皮樣囊腫、腦膿腫術后隨訪2年均恢復良好，無復發。

3 討論

腦內小病灶是指皮層下經CT或MRI測量最大直徑＜3.5cm、神經系統功能損害相對較輕的一類腦實質病變[1]。常見的病變有膠質瘤、海綿狀血管瘤、炎性肉芽腫、動靜脈畸形等。腦內小病灶的精確定位是手術切除的關鍵和基礎。隨著影像學技術的發展，立體定向和神經導航技術已能對腦深部或功能區小病灶作精確定位[2]。我院依據自身條件，采用CT定位引導下顯微手術切除50例腦內小病灶，術中均一次性找到病灶，順利切除全部病灶，其定位的精確程度不遜于立體定向和神經導航技術。總結經驗如下：（1）術前行CT薄層掃描（層厚1mm），將掃描到病灶中央的投影在頭皮上作“十”字標記，即用長約6～8cm的金屬線垂直于CT掃描線，根據掃描的情況，使金屬線與CT掃描線的交叉點正好是病灶中心的體表投影，即在頭皮上作這兩條線的“十”形標記，標記的兩條線段的長度要超過6cm，以顯示能通過這兩條線的兩個平面，這兩個平面相交的直線恰通過病灶的中心，用同樣的辦法盡可能地將病灶的邊緣在頭皮上標出。對于頂葉的小病灶，可作冠狀位CT掃描。（2）術前仔細閱CT或MRI照片，仔細測量腦內病灶與正中線的距離、與腦表面的距離或與鄰近解剖標志的距離。（3）根據病灶體表投影的“十”形標記，巧妙設計皮膚切口，盡可能避開功能區。額葉、頂葉、枕葉病灶采用小骨瓣開窗，大小約4cm×4cm，皮瓣的基底為遠離功能區的方向。基底節區、丘腦病灶采用耳前顳部直切口，根據病灶的具體位置調整直切口的傾斜角度，切口長度一般6～8cm。切開顳肌在其下方形成一骨窗約4cm×4cm。（4）骨窗形成后剪開硬膜后懸吊，然后皮瓣復位。根據頭皮“十”字形標記確定腦皮層切開處（在腦表面放置兩條縫線與頭皮上的標記相對應），在顯微鏡下沿腦溝切開腦皮層。如病灶在功能區，則選擇盡可能沿偏離功能區的腦溝切開，腦皮層切開的寬度以盡可能窄但夠用為原則，切開深入的方向要通過頭皮“十”字的兩條線的平面相交的直線方向，同時要參照術前測量的病灶距腦表面的深度、距離正中線的距離。對于基底節區或丘腦的病灶則于顳上回或顳中回切開，沿著皮質向內囊投射的角質纖維縱向切開，盡量避免對角質纖維的橫向離斷。（5）切開皮層逐漸深入時在顯微鏡下要仔細尋找病灶，仔細辨認病灶組織與正常腦組織的區別。找到病灶后，較小的病灶采用從病灶邊緣鈍性分離的辦法予以切除，尤其是海綿狀血管瘤、動靜脈畸形團。稍大的病灶可先切除中央部分，病灶體積變小后再將病灶邊緣與正常腦組織分離切除。對呈浸潤性生長的膠質瘤等，影像學所示的腫瘤邊緣外1～2cm常有瘤細胞浸潤[3]，因此，在不加重功能損傷的前提下，可適當擴大切除范圍，以延遲腫瘤復發。（6）骨窗形成，切開硬膜前盡可能不用甘露醇等脫水劑，以避免腦組織回縮移位而致定位不準。（7）手術顯微鏡物鏡的中心線一定要始終和病灶的投影線保持重疊。（8）手術操作動作要輕柔，盡可能采用鈍性分離的方法接近病灶，牽開腦組織要墊細小的棉片，采用小功率電凝止血。只要操作得當，即使術中牽拉腦組織引起組織水腫而致術后功能障礙或術前原有功能障礙加重者，亦可隨病灶切除后腦水腫的消退而逐漸恢復。本組腦內小病灶切除50例，均恢復良好，病變位于功能區者術后病人神經功能保留，癲癇癥狀消失或得到控制，復查CT或MRI病灶消失。

總之，CT定位引導下顯微手術切除腦內小病灶具有定位準確、手術創傷小、神經功能保護好、術后并發癥少、術后恢復快的優點，手術方法簡單，實用性較強。