【摘要】 目的：探討顱內(nèi)動脈瘤的微侵襲治療方法和臨床效果。方法：對74例顱內(nèi)動脈瘤分別采用顯微手術和血管內(nèi)治療的方法進行治療，并用格拉斯哥結果量表(ＧＣＳ)評定治療效果。結果：48例血管內(nèi)治療和26例顯微手術患者中，術后早期恢復良好者分別為43例和18例，輕度殘疾例數(shù)各為2例，重度殘疾例數(shù)2例和3例，死亡例數(shù)1例和3例。術后6～12個月有24例得以隨訪，恢復良好21例，重度殘疾3例，無死亡病例。結論：根據(jù)動脈瘤的大小、部位以及手術者的經(jīng)驗采取兩種不同的微侵襲治療方法，對顱內(nèi)動脈瘤的治療均能取得滿意療效。

【關鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤；微侵襲

隨著顯微神經(jīng)外科和血管內(nèi)治療技術的不斷發(fā)展，對顱內(nèi)動脈瘤的微侵襲治療日臻成熟，尤其是針對單純顱內(nèi)動脈瘤，無論是顯微手術或者血管內(nèi)栓塞治療，均能取得較滿意效果。現(xiàn)將我科應用這兩種方法對收治的74例顱內(nèi)動脈瘤的治療效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

74例患者中男性26例，女性48例，年齡18 ～76歲，平均49.5歲。其中2次出血者13例，3次出血者3例，有高血壓病史者17例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)為首發(fā)癥狀者62例，以顱神經(jīng)障礙為首發(fā)癥狀者10例，以視力進行性惡化者2例。74例病人按照Hunt和Hess分級：Ⅳ級者3例，Ⅲ級者11例，Ⅱ級者29例，Ⅰ級者31例。

1.3 影像學檢查及動脈瘤的部位 74例患者均經(jīng)ＣＴ和ＤＳＡ造影證實。ＣＴ掃描發(fā)現(xiàn)63例有不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫8例，腦積水9例。動脈瘤最小為0.3cm×0.3cm，最大3.5cm×3.0cm。位于頸內(nèi)動脈海綿竇段2例，眼動脈5例，后交通動脈34例，前交通動脈21例，大腦中動脈5例，大腦前動脈3例，基底動脈分叉部2例，大腦后動脈瘤2例。1例病人合并有多發(fā)動脈瘤，為后交通動脈瘤合并床突旁動脈瘤。

1.4 治療方法

根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的部位、大小及患者病情的嚴重度不同，選擇血管內(nèi)介入栓塞或顯微外科手術。

1.4.1 血管內(nèi)介入栓塞

74例病人中血管內(nèi)介入治療48例，主要采用電解脫鉑金彈簧圈（GDC）栓塞，其中前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤28例，海綿竇段頸內(nèi)動脈瘤1例，大腦前動脈瘤1例，大腦中動脈瘤3例，基底動脈分叉部動脈瘤2例，眼動脈瘤2例，采用球囊閉塞海綿竇段頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤1例。

1.4.2 顯微外科手術

26例患者進行了顯微手術治療，其中前交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤6例，眼動脈瘤3例，大腦前動脈瘤2例，大腦中動脈瘤2例，大腦后動脈瘤2例。

2 結果

根據(jù)格拉斯哥結果量表評分結果分別于手術后早期(出院時)和晚期(術后半年)行手術療效判定。

2.1 介入栓塞組

48例患者中取得完全栓塞者32例，90%栓塞者7例，大部分栓塞者8例，行頸內(nèi)動脈球囊閉塞1例。術后早期恢復良好者43例，輕度殘疾2例，重度殘疾2例，死亡1例。

2.2 顯微手術組

26例患者中行動脈瘤夾閉術22例，共夾閉動脈瘤22個，行動脈瘤顱內(nèi)外孤立術1例，行動脈瘤包裹術3例。顯微手術后有12例復查腦血管造影，顯示10例夾閉滿意，2例有瘤頸殘留。術后早期恢復良好者18例，輕度殘疾2例，重度殘疾3例，死亡3例。 術后6～12個月74例病人中有24例得以隨訪，恢復良好21例，重度殘疾者3例，無死亡病例。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤微侵襲治療方法的選擇

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁上的異常膨出，多數(shù)發(fā)生于腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))。由于瘤體一般很小，在其破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生出血，有可能危及患者的生命。因此凡是破裂的顱內(nèi)動脈瘤，應盡快行確定性病因治療，傳統(tǒng)的方法是直接行開顱手術夾閉動脈瘤頸。近10余年來，血管內(nèi)栓塞治療技術的發(fā)展為顱內(nèi)動脈瘤開辟了新的治療途徑，且隨著血管內(nèi)栓塞技術的成熟和栓塞材料的進步，血管內(nèi)栓塞治療與直接開顱顯微手術夾閉瘤頸有分庭抗禮之勢，這兩種微侵襲治療顱內(nèi)動脈瘤的手段已成為目前最常用的治療方法。但對顱內(nèi)動脈瘤，尤其是發(fā)生破裂出血的顱內(nèi)動脈瘤，臨床醫(yī)師常面臨選擇血管內(nèi)栓塞治療還是顯微手術夾閉的難題。這里既包括了對治療時機、動脈瘤部位和大小的把握，也包括了對患者病情輕重、年齡和經(jīng)濟能力的考慮，同時還與醫(yī)師的擅長、優(yōu)勢相關聯(lián)。我們的經(jīng)驗是：（1）根據(jù)病人全身情況，如病人全身狀況良好，心、肺、肝、腎等重要臟器功能良好，病人能耐受，出血以后腦功能損害不太重，屬于HuntⅢ級以下者，應首先直接行顯微手術，否則首先行血管內(nèi)栓塞治療；（2）根據(jù)血管造影所顯示的動脈瘤部位，如果屬于前循環(huán)動脈瘤，手術難度不大，可以首選直接手術；如動脈瘤位于后循環(huán)系統(tǒng)，手術難度較大，首選血管內(nèi)栓塞；（3）血管造影如無嚴重腦血管痙攣，可行血管內(nèi)栓塞；如有嚴重腦血管痙攣，影響微導管進入動脈瘤時，則不適宜行血管內(nèi)栓塞治療；（4）由于栓塞治療不能解除巨大動脈瘤的占位及壓迫效應，同時極易造成動脈瘤復發(fā)等多方面原因，也不適宜行血管內(nèi)栓塞治療，部分患者可采用載瘤動脈閉塞和顯微手術切除。由此可見，對顱內(nèi)動脈瘤的微侵襲治療，目前采用的這兩種行之有效的方法是相輔相成、互補應用的，應該客觀綜合分析選擇。我們遵循上述原則，對48例進行血管內(nèi)治療，26例行顯微手術治療，獲得了較滿意的療效。

3.2 兩種微侵襲治療方法療效的評價

自1964年Kurze將顯微手術應用到夾閉顱內(nèi)動脈瘤治療以來，采用顯微技術直接處理顱內(nèi)動脈瘤一直是治療顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”。經(jīng)過數(shù)十年經(jīng)驗的積累和設備、技術的改進，顯微技術已經(jīng)日臻成熟。血管內(nèi)栓塞治療是近10年發(fā)展起來的一種治療顱內(nèi)動脈瘤的新途徑，特別是Guglielmi（1991年）等發(fā)明電解脫鉑金彈簧圈（GDC）以后，顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療方興未艾，GDC栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤的微侵襲性、低死亡率和低致殘率已被廣泛認可，尤其是在破裂動脈瘤的早期治療及后循環(huán)動脈瘤的治療中更顯示出優(yōu)越性。開顱顯微外科夾閉動脈瘤不僅效果好，而且能同時清除腦底池的血液，有助于緩解或者防止腦血管痙攣的發(fā)生，特別是對于急性期動脈瘤合并有腦積水的病例，目前仍然是最好的治療方法之一。但是就療效而言，無論是顯微手術還是血管內(nèi)栓塞治療術都面臨一個共同的難題，即夾閉不全或栓塞不全，動脈瘤有瘤頸或瘤體殘余。Thornton報道1 397例動脈瘤夾閉的病例中，有82例(52%)有瘤頸殘留，隨訪中7例發(fā)生再出血，6例殘留增大，年再出血率為19% ［1］。同樣Hayakawa報道455例動脈瘤采用GDC栓塞，其中39%有瘤頸殘留，隨訪173個月，25%殘留進行性血栓化，26%無改善，49%有血管再通［2］。由此可見，由于顯微手術和血管內(nèi)栓塞都有瘤頸或瘤體的殘留，殘余部分仍被血流沖擊而有繼續(xù)出血和增大的可能；對于某些復雜或巨大動脈瘤，采取單一的方式仍然不能徹底治療，如某些寬頸動脈瘤，瘤頸和瘤體之比大于1/2者，栓塞材料容易脫出，巨大動脈栓塞又不能解除壓迫癥狀等，而顯微手術又存在一定危險和相當難度等，因此對某些顱內(nèi)復雜動脈瘤較為理想的治療模式是顯微外科和血管內(nèi)栓塞技術的結合，方能取得理想的療效。