作者：孫邦勇，楊堃，蔡雄，王子珍，黃秋虎

【摘要】 目的：總結翼點入路在鞍區腫瘤顯微手術的臨床應用經驗。方法： 回顧性分析2005年9月～2008年9月我科經翼點入路對鞍區腫瘤進行顯微外科手術的病例42例，討論鞍區腫瘤經翼點入路顯微手術的適應證、并發癥，分析影響選擇經翼點入路顯微外科手術的相關因素。結果：42例患者中，行鏡下全切術31例，次全切除術11例，全切率為73.8%。術后并發癥：額紋消失1例；尿崩及電解質紊亂18例；無死亡病例。結論：翼點入路為鞍區腫瘤的手術操作創造了良好的手術視野，能較充分顯露瘤體及其周圍結構，提高鞍區腫瘤的全切除率，為提高患者的生存質量和減少腫瘤的復發創造必要條件。

【關鍵詞】 顯微外科手術; 翼點入路; 鞍區腫瘤

［ABSTRACT］ Objective: To summarize the clinical experience of the microsurgical operation for sellar region tumors via the pterional approach. Methods： The clinical data of 42 patients with sellar region tumors were retrospectively analyzed. All patients were treated by microsurgery via modified transpterional in our hospital inrecent 3 years. The operative resutlts and complications of microsurgery were discussed， and the factors affecting the choice of the pterional approach were analyzed.Results： Of 42 cases， 31 had total resection， and 11 cases had subtotal resection， with total resection rate as 73.8%. 1 patients had facial paralysis. 18 patients had diabetes insipidus and electrolyte disorder. There was no death.Conclusion： The pterional approach for removing sellar region tumors can offer clear operation visual fields， and sufficient exposure of the tumor and it's surrounding structures. It can improve the patients'life quality and decrease the recurrence of the tumor.

［KEY WORDS］ Microsurgery; Pterional approach; Sellar region tumors

鞍區是顱內腫瘤的好發部位，常見的有垂體腺瘤、顱咽管瘤和腦膜瘤等，手術治療是此區腫瘤最有效、最直接的手段，正確選擇手術入路是處理鞍區腫瘤的關鍵。翼點入路是神經外科處理鞍區腫瘤的常用手術入路，為了總結翼點入路在鞍區腫瘤顯微手術治療的臨床經驗，提高手術操作水平及治療效果，改善患者的預后。本文回顧性分析我院神經外科2005 年 9月～2008 年9月，采用翼點入路顯微手術治療鞍區腫瘤42例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共42 例患者，其中男性25 例，女性17例，年齡3～66歲，平均38.7歲。病理分型：垂體瘤 22 例，顱咽管瘤 7例，腦膜瘤 13例。臨床癥狀：視力下降31例，單眼失明1例，視野改變19例，雙顳側偏盲15例，單側偏盲3例；閉經6例，泌乳5例，性欲低下3例，肢端肥大5例，多飲多尿6例，甲狀腺功能低下2例，頭痛28例。術前顱腦CT及 MR 表現：可顯示腫瘤的大小、形狀、生長方向及與海綿竇、視神經、視交叉的關系。其中鞍內鞍上21例，鞍旁17例，突入三腦室4 例，4例伴有腦室擴大。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前要進行激素的替代療法。具體方法為：地塞米松片0.75mg口服，每日3次，連續用3d，手術當天早晨再肌肉注射地塞米松 5mg。

1.2.2 手術方法

本組42例均行開顱手術治療，按 Yasargil 翼點入路或改良翼點入路開顱［1］。患者取仰臥位，手術側肩部墊高，頭位抬高，頸部延伸，以利于顱內靜脈回流。頭部轉向對側45度，切口起于耳屏前1cm，垂直于顴弓向上到顳上線再轉向前至發際內。根據腫瘤侵犯范圍不同切口可向外、向后移動選擇不同改良入路。翻開皮瓣時注意勿損傷顳淺動脈主干和面神經的額枝。以標準 4 孔開顱，蝶骨嵴應盡量咬平或磨平，要求與前顱窩底、眶后壁平齊。切開硬腦膜后顯微鏡下貼近額葉開放側裂池，放出腦脊液，同時電凝注入蝶頂竇的橋靜脈并離斷，并分別向前、后分離額葉及顳極，腦組織張力降低后輕抬額葉和（或）顳葉，暴露頸內動脈、視神經、視交叉、大腦中動脈與大腦前動脈近端，及鞍區視交叉前間隙、視神經-頸內動脈間隙、頸內動脈外側及終板池間隙，見到腫瘤后辨清腫瘤與周圍正常腦結構的關系，先行腫瘤穿刺，再切開腫瘤行囊內取瘤，隨著瘤體的縮小，從腫瘤表面與周圍組織結構分界面即蛛網膜下腔層仔細分離，分塊切除腫瘤，爭取達到腫瘤全切。在鞍上要注意辨認和保護垂體柄，盡量保證其結構的完整，避免損傷和保護鞍區神經和血管等重要結構。

2 結果 本組 42例患者，行全切除術31 例（73.8%)，次全切除術11例(26.2%)，次全切除者大多是質地堅韌與周圍組織結構粘連緊密的腫瘤。術后并發癥：額紋消失1例，約在術后2個月左右有一定程度的恢復。尿崩及電解質紊亂18例，通過術后應用垂體后葉素治療，其中16例患者于術后2周左右恢復，2例約在術后1個月恢復至基本正常。31例視力下降患者中視力明顯改善者27例，3例無明顯變化，1例較術前稍有加重。高熱、上消化道出血2例，均經對癥治療后控制良好。本組無死亡及重殘病例。2例甲狀腺功能低下者口服甲狀腺素片替代治療，術后1個月復查甲狀腺功能恢復正常而停藥。術后癲癇1例，給予口服丙戊酸鈉片0.5g，每日1次，服藥3個月后漸停藥，未見復發。1例遺留輕度精神癥狀。對于次全切除病例術后進行放療，1例顱咽管瘤于術后16個月復發，再次手術恢復良好。對于腫瘤切除完全者術后6個月、1年定期影像學檢查隨訪。尚未見有復發及生長擴大跡象。

3 討論

隨著顱底顯微神經外科技術發展及術者顯微解剖知識的熟練掌握，鞍區腫瘤的全切率有了明顯提高，致殘率及死亡率也大幅度下降，已由原來的 10%～20%降至現在的 3%［1］。本組病例中全切率達73.8 %，且無死亡病例，我們分析可能與以下因素有關。

3.1 手術入路的選擇 腫瘤的切除效果與采用恰當的手術入路及良好的腫瘤顯露關系密切［24］。翼點入路利用外側裂作為自然解剖間隙，直達鞍上、鞍旁，手術路徑最短，對腦組織牽拉最小，能對鞍區、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底病變進行探查和操作，是開展顯微神經外科和顱底外科最常用的入路之一，該方法可以充分暴露鞍區視交叉前間隙、視神經-頸內動脈間隙、頸內動脈-動眼神經間隙的腫瘤。對腫瘤與頸內動脈和海綿竇粘連緊密者不宜過分強求全切，以免造成嚴重的并發癥。

3.2 手術技巧 切除腫瘤的關鍵在于充分暴露腫瘤，宜盡量在直視下進行顯微手術操作，可以最大限度減少因視野不佳、盲目操作而造成的副損傷。術中良好的顯露，最低限度地牽拉腦組織，減少對鄰近重要結構的損傷，是取得最佳手術效果的關鍵之一 。本組應用翼點入路及改良翼點入路，顱骨鉆孔盡量靠近顱底，可磨除部分額眶內板來增加暴露，蝶骨嵴應盡量咬平或磨平，使骨窗盡量接近前顱窩、中顱窩底部。打開外側裂池，盡可能釋放腦脊液后，額葉從眶頂自然脫離形成的間隙進入鞍區，輕微牽拉腦組織就可獲得良好的手術顯露，利用切除蝶骨嵴所得的空間直達鞍區，提供了到達鞍上、鞍旁的最短路徑，能夠有效地減少對額葉的牽拉和對嗅神經的損傷，可以到達鞍上、第三腦室前部、鞍旁及中顱窩底、鞍后上斜坡等部位，通過利用視交叉前間隙、視神經-頸內動脈間隙、頸內動脈-動眼神經間隙等解剖窗進行操作來切除腫瘤，術中盡量采用銳性分離，每次切除的瘤塊不宜過大，分塊切除腫瘤，并在直視下保護鞍區的重要結構如垂體柄、下丘腦、頸內動脈及其分支、視神經及視交叉等。進入鞍區后可根據需要仔細解剖深部外側裂，雙側頸內動脈池、鞍上池及終板池，很好顯露雙側視神經、視交叉、雙側頸內動脈、雙側大腦前動脈、手術側海綿竇等重要結構，降低了鞍區占位病變的手術的難度。如果腫瘤向鞍后發展較多，切口設計是向顳后彎行，形成較大的額顳骨瓣，便于術中抬起顳葉對鞍后腫瘤切除。

3.3 手術并發癥的防治 術后并發癥只要處理方法及時妥當，一般都是可以治愈的，不至于發生嚴重的后果。防治并發癥的措施要貫穿于術前準備、術中細致操作和術后管理的整個過程中。除了神經外科手術常規準備外，在術前要進行激素的替代療法。鞍區腫瘤術后發生一系列并發癥的根本原因在于術中損傷了垂體柄和下丘腦內的重要神經核團，或者是損傷了由 Willis環發出的供應這些重要結構血供的穿通動脈［57］。因此，術中細致操作，保護好這些重要結構可有效地減少術后并發癥發生的機會，即使發生的機會不能減少，也可明顯地減輕術后并發癥的嚴重程度。一般情況下，腫瘤與周圍正常神經結構之間都有明確的邊界，分離腫瘤時，應循腫瘤的表面進行，采用銳性分離，對與腫瘤粘連緊密的垂體柄、漏斗、內側隆起和灰結節等結構應在高倍鏡下辨認清楚，輕柔細致分離。垂體柄由于腫瘤的擠壓和破壞，其可向前、向后或側方等方向發生不同程度的移位、扭曲、變細甚至無法辨認。在術中要仔細辨別垂體柄以免誤傷。術中尋找垂體柄的方法是：辨認其表面縱行的條索狀靜脈髓紋和側后方為主的串珠鏈；從內側隆起的漏斗處辨認；或找到垂體柄穿入鞍隔膜中央的部位后逆行追蹤垂體柄，但當腫瘤波及鞍內鞍上，鞍隔孔擴大時此標記可能消失［3，4，8，9］。 翼點入路利用外側裂作為自然解剖間隙，直達鞍上、鞍旁，手術路徑最短，對腦組織牽拉小，能對鞍區、前顱凹、中顱凹以及上斜坡等廣泛顱底病變進行探查和操作，實現對鞍區腫瘤的良好顯露和最佳切除，可以提高鞍區腫瘤的全切除率，減少術后并發癥的發生，值得在臨床中推廣應用［10］。