【摘要】 目的 通過健康教育和康復(fù)指導(dǎo)增強老年冠心病(CHD)患者的自我保健護理意識，豐富健康知識，使其自覺采納有利于健康的行為和生活方式，從而長期有效地控制誘發(fā)因素、降低致殘率、病死率，提高生活質(zhì)量。方法 通過個體指導(dǎo)和集體教育等多種形式對老年CHD患者重點進行基礎(chǔ)知識、飲食、心理、運動、藥物等方面的健康教育。結(jié)果 提高了患者醫(yī)療保健知識和自我保護能力，減少了疾病復(fù)發(fā)率，促進了患者康復(fù)，同時也增強了護士責(zé)任心，密切了護患關(guān)系。結(jié)論 通過對老年CHD患者行之有效的健康教育，改變了患者的行為認識，延緩病情的進展，提高了患者生命質(zhì)量。我院53例患者病情均有效控制，康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】 健康教育;冠心病;康復(fù)指導(dǎo)

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，社會人口老齡化的加速以及現(xiàn)代生活方式的多樣化，我國CHD發(fā)病率和病死率呈明顯上升趨勢，嚴重威脅著人們的健康。本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。在歐美發(fā)達國家本病常見，美國約有700萬人患此病，每年約50余萬人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50%～75%。在我國20世紀70年代北京、上海、廣州本病的人口病死率分別為21.7/10萬、15.7/10萬和4.1/10萬;80年代分別增至62.0/10萬、37.4/10萬和19.8/10萬;90年代我國城市男性本病病死率為49.2/10萬，女性為32.2/10萬[1]。在所有心臟病死亡中占最大比例的是CHD，根據(jù)2004年我國統(tǒng)計CHD病死率占48%，是威脅人民健康的心臟病中的“頭號殺手”[2]。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例也隨年代不斷增加，以我國上海兩所大型綜合性醫(yī)院的資料為例，50年代為6.78%，60年代為15.71%，70年代為26.03%，80年代為26.80%，90年代為39.18%[1]。因此，準確了解和正確把握患者對健康知識的需求狀況，是使健康教育更有針對性、讓患者有所獲、保證健康教育質(zhì)量的關(guān)鍵。我院自2008年1至12月，對53例CHD的患者進行健康教育，并取得了顯著成效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1至12月淄博廣通公司醫(yī)院共收治CHD患者53例，其中男39例，女14例，年齡49～91歲，平均69歲。心絞痛27例，心律失常12例，心肌梗死9例，其他并發(fā)癥5例。住院時間14～26天，平均20天。所有患者的診斷依據(jù)均符合WHO相關(guān)診斷標準。

1.2 實施方法 收集與患者相關(guān)的所有信息包括一般情況和對疾病的認知水平，了解患者的學(xué)習(xí)需要及是否存在學(xué)習(xí)上的障礙。具體內(nèi)容包括：(1)患者一般生理、心理和發(fā)育情況;(2)患者的文化程度和一般社會、經(jīng)濟狀況;(3)事先對CDH的了解程度。通過對以上幾方面的調(diào)查，綜合判斷患者的健康觀，學(xué)習(xí)能力、動力和學(xué)習(xí)方式以及對疾病的適應(yīng)能力，對診斷的要求。根據(jù)上述資料和患者的個體差異，與患者及家屬充分討論后，采取不同的教育方法：(1)個體指導(dǎo)：在確認患者及家屬對學(xué)習(xí)已有充分準備，并在生理上無障礙，心臟功能穩(wěn)定，心理上無焦慮的狀態(tài)下，由護士采取一對一的以講解為主的教育方式，同時給每位患者發(fā)一本我科制定的《健康教育手冊》。有閱讀困難者，由護士把內(nèi)容反復(fù)講給患者聽。(2)群體教育：對某些共性問題集體授課、放幻燈片、播放教育錄像、患者現(xiàn)身說法等，并以小組形式組織討論，難以理解的內(nèi)容，輔以形象比喻，使其通俗易懂。分多次進行，每次大約30 min。(3)宣傳欄：在走廊里以板報形式將內(nèi)容上墻，并定期更換。根據(jù)患者反饋意見，不斷改進教育方法。

2 健康教育內(nèi)容

2.1 入院階段的健康教育 要求主管護士熱情接待患者，介紹負責(zé)醫(yī)生、責(zé)任護士。為患者詳細地介紹醫(yī)院病區(qū)環(huán)境和規(guī)章制度，等級護理要求，檢查的目的、過程和注意事項，簡單介紹有關(guān)疾病知識，向他們講明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段和治療CHD的先進手段，消除患者對住院陌生環(huán)境、疾病的緊張、恐懼心理，樹立治療信心。

2.2 住院期間的健康教育 健康教育不僅局限于正式有計劃的教育活動，還要利用一切日常護理活動做非正式教育，如執(zhí)行各項操作時邊實施邊講解，在陪患者做檢查的途中、在晨間護理中、在護理查房時、在拉家常中融入教育內(nèi)容，適時地將有關(guān)知識教給患者。

2.2.1 基礎(chǔ)知識教育 向患者初步介紹CHD的有關(guān)知識，讓其了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、急慢性并發(fā)癥、應(yīng)急處理及預(yù)防等。CDH患者的高危因素為高血壓、高血脂、高血糖、高齡、吸煙，次要因素如肥胖、飲食、緊張、遺傳、A型性格等。患者一定降壓、調(diào)脂、控制血糖，減輕生活壓力。讓患者知道有疾病先兆時早治療、積極參與預(yù)防保健的重要意義。讓患者相信，目前西醫(yī)結(jié)合">中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病有較好療效，只要控制好就能夠健康生活。

2.2.2 心理治療教育 CHD是目前公認的心身疾病，在心理因素中以性情急躁、爭強好勝為特點的A型行為和負性情緒對CHD的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后影響最大，表現(xiàn)出悲觀失望、焦慮恐懼、擔心死亡等心理特征。過多的精神壓力會引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能紊亂，對其極為不利。我們應(yīng)針對不同的心理狀態(tài)采取相應(yīng)的健康教育方式，幫助他們正確認識與對待自己的疾病，在治療上應(yīng)采取行之有效的措施，盡快控制病情緩解癥狀，使患者獲得安全感，同時要做好保護性治療。病情控制后，對其進行精神支持療法、放松療法、行為療法等心理干預(yù)，注意說話的藝術(shù)性技巧性，語言要通俗易懂、態(tài)度誠懇，使患者處于最佳的接受狀態(tài)。鼓勵患者提出自己的問題，并予以耐心解答，做一個很好的傾聽者，在交流中與患者建立良好的護患關(guān)系，增加其治療信心。

2.2.3 飲食治療教育 飲食治療是老年CDH的基本治療手段之一，它對疾病的發(fā)展、預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。通過向患者介紹飲食治療的意義和具體措施，使患者能夠靈活掌握各種膳食和數(shù)量，同時強調(diào)飲食的多樣化。總的原則是低鹽、低脂、低熱量、高纖維素飲食，多食水果、蔬菜等富含維生素及植物蛋白的食物，保持營養(yǎng)平衡。讓患者努力做到定時定量、少量多餐，每餐保持八成飽，切忌暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。要減少每日膽固醇的攝取，其攝入量不應(yīng)超過300 mg/d，或100 mg/d以下，脂肪的攝入不應(yīng)超過總熱量的30%，其中飽和脂肪酸應(yīng)控制在占總熱量的10%以內(nèi)，增加不飽和脂肪酸，使飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的比值為0.7∶1∶1[3]。年過40歲者即使血脂無異常也應(yīng)避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含高膽固醇較高的食物，如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃、蟹黃、魚子、奶油、椰子油、可可油等。以食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如魚肉、雞肉、各種瘦肉、蛋白、豆制品等為宜。食物復(fù)合碳水化合物要少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等簡單的碳水化合物。對于體態(tài)肥胖的老年人，飲食控制也是必不可少的，因為肥胖可導(dǎo)致高血脂、高血壓、高血糖，并加重心臟負擔，總熱量應(yīng)限制在標準以內(nèi)，盡量使體重維持在標準水平，使BMI<24。要減少鈉的攝入，以氯化鈉計，每人的攝入量應(yīng)首先爭取達到10 g/d以下，如能減少到5 g/d以下最好[3]。告知患者戒煙，因煙草中尼古丁可興奮心血管運動中樞，造成心肌耗氧量增加，每天吸3～5支煙者患冠心病的危險性會增高3倍。不飲酒或少飲酒，不飲烈性酒，雖然少量低濃度酒能提高血HDL，紅葡萄酒有抗氧化的作用，但長期飲用會引起其他問題，因此不宜提倡。要保持大便通暢，養(yǎng)成每天解便的習(xí)慣，如便秘時可用輕泄劑，切忌排便時過度用力。

2.2.4 運動療法教育 CDH患者不要長期靜臥或害怕運動，要參加適量的體力勞動和體育活動，對預(yù)防肥胖、鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有禆益，是預(yù)防本病的一項積極措施。活動量應(yīng)根據(jù)身體情況、體力活動習(xí)慣和心臟功能狀態(tài)而定，以不過多增加心臟負擔和不引起不適感為原則。運動時要從小運動量開始，循序漸進，不宜勉強做劇烈活動。在醫(yī)生指導(dǎo)下提倡有氧運動，如步行、慢跑、騎自行車，再配合一些放松性鍛煉項目如太極拳、氣功、保健體操，不宜選擇長跑、短跑、舉重、足球等，以免增加心肌耗氧量，也要禁忌參加有競爭性的體育活動。應(yīng)按照運動過程三部曲進行：即運動前準備5 min;鍛煉時逐漸增加運動時間及強度15～30 min;放松活動，5～10 min。要達到有效的心率范圍，運動最高心率=220-年齡，健身心率應(yīng)控制在最大心率的60%～70%，先低后高。每次運動保持20 min以上，每周4～5次，并持之以恒。

2.2.5 藥物治療教育 CDH患者需長期服藥，一定要遵醫(yī)囑科學(xué)用藥，不能擅自停藥或加藥。護士要向患者或家屬講解常用藥物的用法、劑量、常見不良反應(yīng)及預(yù)防，輸液過程中嚴格控制滴速。如硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)一線用藥，發(fā)作時可舌下含服硝酸甘油或使用其氣霧劑，避免直立位給藥，以免突然暈厥而摔倒。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，先靜脈給藥，病情穩(wěn)定、癥狀改善后改為口服，疼痛癥狀完全消失后可停藥。此類藥持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，最好間隔8～12 h服藥，以減少耐藥性。指導(dǎo)患者及家屬，該藥應(yīng)放在深色瓶中，置于干燥處，因其遇熱、潮濕或較長時間暴露于空氣和光亮處會失效，備用藥中的硝酸甘油最好6個月?lián)Q一次，平時要隨身攜帶以應(yīng)急。長期服用心得安的患者，不可驟然停藥，否則會引起反彈，加劇心絞痛甚至發(fā)生心肌梗死。應(yīng)用溶栓藥時向其解釋溶栓目的及意義，是使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，以改善預(yù)后，告訴其注意事項及不良反應(yīng)。

2.2.6 睡眠及性生活的指導(dǎo) CDH患者要有充足的睡眠，睡眠不好可引起再發(fā)。睡眠要有一定的規(guī)律，要堅持午睡，時間不宜過長，一般為30～60 min，晚上就寢不宜過晚，9時睡覺為宜。睡前避免刺激性的活動，如看有刺激內(nèi)容的電視、報紙等，要創(chuàng)造一個安靜的睡眠環(huán)境。向患者說明性生活時會增加心肌耗氧量，偶可觸發(fā)心肌梗死，不少患者因缺乏信心而回避性生活，其實無并發(fā)癥患者，心肌梗死后6～8周可恢復(fù)性生活，但應(yīng)適度。

2.2.7 積極治療相關(guān)的一些疾病 控制血壓，要求血壓在140/90 mm Hg以下，老年患者收縮壓降至150 mm Hg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者目標是130/80 mm Hg以下。舒張壓降低5 mm Hg，冠心病事件減少21%[2]。對伴有高血脂的患者，要調(diào)脂治療，降低低密度脂蛋白(LDL-C)，同時升高高密度脂蛋白，LDL-C<3.4 mmol/L，總膽固醇下降10%心肌梗死總發(fā)生率下降15%，降低LDL-C可使冠心病事件和病死率降低27%～35%[2]。伴有高血糖患者血糖<6.0 mmol/L。

2.3 出院時健康教育 出院教育應(yīng)針對患者恢復(fù)的情況有的放矢地實施。患者生活作息要有規(guī)律，精神要放松，避免過度緊張，使精神愉快，促進病體康復(fù)。家庭關(guān)懷與支持是患者回歸社會的大本營，是社會支持系統(tǒng)重要的組成部分，它能緩沖各種應(yīng)急所產(chǎn)生的壓力，家庭成員對患者的理解、支持、關(guān)懷、疏導(dǎo)和鼓勵，可以使患者享受到親情的溫暖，對維護身心健康起重要作用。指導(dǎo)家庭成員協(xié)助患者干力所能及的家務(wù)勞動，參與適當?shù)膴蕵坊顒樱S富生活內(nèi)容，擴大社會接觸，對患者的心理、生理和社會康復(fù)是不可少的。指導(dǎo)患者在身體允許的情況下洗澡，洗澡時水溫不宜過高或過低，時間不宜超過30 min，以免加重心臟負擔，最好由家人陪伴，避免應(yīng)急狀態(tài)下洗澡，必要時帶上急救藥。教會患者定期檢測脈搏和了解異常癥狀、體征。若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時間較長、服用硝酸酯制劑療效差時，應(yīng)及時就醫(yī)。按期服藥、定期復(fù)查，養(yǎng)成健康生活方式。

3 小結(jié)

健康教育與康復(fù)指導(dǎo)是提高CHD患者健康水平的得力措施。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使患者獲取疾病知識的途徑不斷增加，我們根據(jù)患者的年齡、心理狀態(tài)、知識水平、對疾病的認識程度、個性化選擇教育方式，使患者了解醫(yī)學(xué)、護理、心理學(xué)知識，改變不利于健康的各種行為習(xí)慣，建立了科學(xué)的生活方式。

通過健康教育，使患者及家屬學(xué)習(xí)并不同程度掌握了相關(guān)的自我保健與自我護理知識，增強了對疾病的認識、主動參與及合作意識，幫助患者改善了不良的情緒反應(yīng)，對醫(yī)護人員滿意度及信任度明顯提高，提高了治療的依從性，改善了預(yù)后，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效地改善了患者的生活質(zhì)量。要做好健康宣教，作為護理人員必須要有優(yōu)良的護理專業(yè)技術(shù)和護理素質(zhì)，因此，要不斷學(xué)習(xí)，更新知識，適應(yīng)護理學(xué)科的發(fā)展，進一步滿足患者生理、心理、社會等多方面需求，使患者達到最高滿意度和最佳的康復(fù)狀態(tài)。