作者：遠征，朱堅忠，黃文思，黃運佰，林賽娟

【摘要】 目的：探討鎮靜劑量的丙泊酚用于腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術的可行性及安全性。方法：選擇腰硬聯合麻醉下行婦科腹腔鏡手術的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ，腰麻阻滯完善后，丙泊酚負荷劑量1 mg/kg，連接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1維持術中鎮靜。以患者OAA/S評分為鎮靜指標，并觀察對循環和呼吸的變化，分析其麻醉效果、不良反應。結果：術中麻醉效果良好，OAA/S評分3分即為預期的深度，術中各時點收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)差異無統計學意義(P<0.05)，氣腹后5 min 心率(HR)增快，差異有統計學意義(P<0.05)，呼吸(RR)加快，差異有統計學意義(P<0.01)，SPO2變化幅度不顯著(P>0.05)，60例患者均順利完成手術，無麻醉并發癥發生。結論:鎮靜劑量的丙泊酚用于腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術患者的可控性強，在加強麻醉管理和監測的前提下，能很好的控制呼吸和循環功能的變化，同時鎮靜深度適宜，可有效抑制患者術中的應激反應。

【關鍵詞】 丙泊酚;鎮靜;腰硬聯合麻醉;腹腔鏡

[ABSTRACT] Objective: To discuss the feasibility and security of laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia with propofol at sedative amount. Method: Selected 60 patients treated with laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia (ASA Ⅰ～Ⅱ). After complete waist anaesthesia block， propofol at loaded dosage of 1mg/kg and microdose propofol at 25 μg～75 μg·kg1·min1 were applied to maintain sedation during surgery. Taking the patient of OAA/S's grades as sedative index， observed the variation of circulation and respiration， and analyzed its sedative effect and side effect. Result: Sedative effect was well in surgery. OAA/s grade was 3 consistent with expected depth. Systolic blood pressure (SBP)， diastolic blood pressure (DBP)， mean arterial pressure (MAP)， or pulse oxygen saturation (SPO2) showed no significant differences (P>0.05)， while 5 minute later after pneumoperitoneum， heart rate (HR) and respiration rate (RT) increased significantly (P<0.05). The variation of PO2 was not significant (P>0.05). 60 patients had successful surgery without any complication. Conclusion: Propofol with sedative amount can strengthen the control for laparoscopic surgery under combined spinalepidural anesthesia， regulate the change of circulation and respiration， keep the appropriate degree of sedation and inhibit the stress response during surgery.

[KEY WORDS] Propofol，; Sedatives; Combined spinalepidural anesthesia; Laparoscopes

腹腔鏡手術具有創傷小，術后疼痛輕、恢復快，住院時間短等優點而迅速得到推廣。而婦科腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低25°～30°)對呼吸、循環系統的影響顯著，麻醉處理有其特殊性，需要輔以麻醉鎮痛藥或鎮靜藥消除因氣腹和體位帶來的不適。丙泊酚已經廣泛應用于外科手術中的鎮靜，其特點是起效快，誘導平穩，持續時間短，蘇醒快而完全[1，2]。本研究旨在探討鎮靜劑量丙泊酚用于腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級在腰硬聯合麻醉下，行婦科腹腔鏡手術的患者60例，年齡18～42歲，平均(33±11)歲，體重35～66 kg，平均(58±9.5) kg。無心、肝、腎等重要器官器質性病變和水電解質紊亂，無長期服用精神、鎮靜、催眠藥物史。

1.2 麻醉和監測

術前30 min常規用藥苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌肉注射。入室后開放肘正中靜脈輸液，用Dash 3 000監護儀監測心電圖(ECG)、SBP、DBP)、MAP、HR、RR和SPO2，常規L3～4或L2～3腰硬聯合穿刺，蛛網膜下腔注0.5%布比卡因2 mL的重比重液后，硬膜外向頭端置管3 cm，麻醉平面控制在T6～S4。手術開始消毒鋪巾時，緩慢推注丙泊酚1 mg/kg負荷劑量，繼之以25～75 μg·kg1·min1微量泵維持術中鎮靜。氣腹壓力控制在12 mmHg以下，手術時間30～90 min。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前預防性輸注500 mL平衡液或6%羥乙基淀粉，必要時靜脈注射麻黃素以糾正低血壓。手術中鎮靜程度以OAA/S(見表1)判斷，評分達到3分為預期的深度。鎮靜的深度按與手術操作不同階段的要求調整微量泵的輸注速度來維持穩定。術中嚴密觀察患者的反應，根據病情抽取動脈血氣進行分析。

1.3 觀察指標

常規監測并記錄麻醉前(T0)、CSEA后5 min(T1)，氣腹(T2)，氣腹平臥后5 min(T3)，氣腹頭低腳高位后5 min(T4)、10 min(T5)、20 min(T6)、30 min(T7)及術畢放氣后5 min(T8)的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2、RR等觀察值。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統計處理，多組計量資料采用方差分析。檢驗水準α=0.05。表1 OAA/S鎮靜評分表

2 結果

腰硬聯合阻滯前后，SBP、DBP、MAP、HR指標在CSEA后5 min內有波動，但比較平穩(P>0.05)，均在正常范圍;CO2氣腹后5 min與氣腹前比較，HR增快，差異有統計學意義(P<0.05)，RR加快，差異有統計學意義(P<0.01)，變化比較顯著，但仍可維持正常的范圍，而SPO2變化幅度不顯著(P>0.05)，在氣腹30 min后，各項指標均有改善，排氣后5 min各項指標與氣腹前比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。遠征等.丙泊酚鎮靜劑量用于腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術的可行性 表2 丙泊酚對呼吸循環功能的影響注：與麻醉前(T0)比較，*P<0.05;**P<0.01

3 討論

腹腔鏡的兩大因素CO2人工氣腹和Trendelenburg體位(頭低25°～30°)對呼吸、循環系統和麻醉均有較大的影響。氣腹和體位的改變引起病理生理的改變，給麻醉管理帶來困難。在一些腹腔鏡手術中，難以確定的內臟損傷和難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危因素，麻醉醫生應對腹壓增高的病理、生理變化，有足夠認識，需對改變有足夠反應，在術前對此現象有一定的評估和準備。

婦科腹腔鏡于手術中呼吸功能的變化與CO2氣腹壓力、PaCO2升高及體位改變直接相關[3]。CO2氣腹通過腹膜吸收及腹內壓增高，尤其當CO2氣腹壓高于12 mmHg及頭低位時，可致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔量增大，功能余氣量下降，肺容量減少，肺順應性下降，可致動脈血PaCO2明顯升高，甚至出現高碳血癥[4]。

由于婦科腹腔鏡手術是在下腹部及盆腔，位置較低，大部分手術時間短，且患者一般較年輕、心肺功能好，腰硬聯合麻醉阻滯完善、肌肉松馳滿意，麻醉前預防性地輸注500 mL平衡液或代血漿，對血流動力學影響輕微，麻醉平面控制在T6～S4對呼吸的影響也不大，基本上可以滿足手術的要求。但由于充氣刺激腹膜的牽張感受器，可引起肩部放射痛，甚至惡心、嘔吐。為了消除患者氣腹引起的不適，術中常常需輔助鎮靜藥。一般常用氟芬合劑(Innovar)、杜非合劑等。但常有術中鎮靜深度不易 控制。而丙泊酚具有鎮靜起效快，誘導平穩，持續時間短，蘇醒快而完全。為了避免單次給藥后血藥濃度高峰和低谷的波動，以往常選用連續輸注的方法，可以不斷地調整滴速以滿足麻醉鎮靜的需要，而其缺點是達到穩態的時間較長。而靶控輸注(TCI)技術因費用較高，現階段又難以在一般醫院推廣。因此，臨床上首先單次給予一個負荷量使血藥濃度迅速提升，繼以連續泵入維持所需的血藥濃度，不失為一種科學而實用的給藥方法。另外，由于麻醉、手術操作、人工氣腹等多種因素的影響，術中、術后惡心、嘔吐發生率較高，丙泊酚鎮靜劑量具有明顯的抗惡心、嘔吐作用[5]。

椎管內麻醉理想的鎮靜深度是OAA/S=3，在此階段，患者意識尚清醒，鎮靜深度滿意，SBP、DBP、MAP和SPO2無明顯改變。本研究首次靜脈予以丙泊酚1 mg/kg負荷劑量，連接微量泵泵注丙泊酚25～75 μg·kg1·min1維持，術中鎮靜充分，術后蘇醒快，對呼吸、循環系統的影響輕微，同時由于腰硬聯合阻滯肌肉松馳度良好，使氣腹所致的高腹內壓相應下降，增加腹內容量，在氣腹壓不過高時能容納較大量的CO2，有利于暴露術野，縮短手術時間，減少CO2的吸收。而氣腹后腹式呼吸運動受限，呼吸頻率加快，每分通氣量增加，以維持正常的O2和CO2分壓，本結果顯示，RR增快(P<0.01)與文獻報道[6]一致。患者術中循環相對較為穩定，是氣腹引起腹腔內臟血管及下腔靜脈回流受阻，使回心血量減少，導致心排血量下降和體位的改變，使回心血量增加相互作用的結果。氣腹可激活下丘腦垂體靶腺軸，導致交感神經興奮，兒茶酚胺、垂體后葉素等釋放增加，導致心肌異常的變時和變力效應，引起心率增快。

鎮靜劑量的丙泊酚微量泵輸注用于腰硬聯合麻醉下婦科腹腔鏡手術，能很好的控制呼吸和循環的變化，鎮靜深度適宜，麻醉效果確切。只要在術中嚴密監測和管理，根據病情需要必要時抽查動脈血氣進行分析，不失為一種安全可行的麻醉方法。但年老、體弱、合并心肺疾病、肥胖及估計手術時間較長，手術難度比較大者，還是選用氣管插管全麻為妥。