作者：雷雙 何艷 徐平 丁萌一

【摘要】目的 探討硬膜外加臂叢聯(lián)合麻醉用于乳腺癌根治術(shù)。方法 A組選擇T4-5椎間隙為穿刺點(diǎn)，向頭端置管3～4cm，確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，首劑量給6-8ml，術(shù)中根據(jù)情況每4O～60分鐘追加5ml。B組硬膜外穿刺方法同A 組，穿刺完畢平臥先不注藥，行患側(cè)斜角肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)異感或觸及橫突，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入2%利多卡因與0.75 羅哌卡因混和液15ml，麻醉起效且無(wú)異常現(xiàn)象后再行硬膜外導(dǎo)管注藥，方法同A組。結(jié)果 麻醉前后兩組患者Bp、HR、SpO2的變化相仿(P > 0.05)。麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。患者自我評(píng)估鎮(zhèn)痛效果：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P

對(duì)于乳腺癌根治術(shù)，目前多選擇硬膜外麻醉，或者氣管插管全身麻醉，或者氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉。2008年1月—2009年10月我們對(duì)64例乳腺癌根治術(shù)患者，行上胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯．取得了很好的效果，較好的滿足了手術(shù)要求，且副作用較少和醫(yī)療費(fèi)用低廉，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組64例均為女性，年齡38～74周歲，體重45～70kg，ASA I～Ⅱ級(jí)。全部病例術(shù)前Bp、HR、ECG和電解質(zhì)均正常，無(wú)重要臟器病變，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，臂叢神經(jīng)阻滯區(qū)無(wú)感染，隨機(jī)均分為硬膜外(A)組和硬膜外加臂叢(B)組。

1.2 方法：術(shù)前常規(guī)禁飲食6～8小時(shí)，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.01g，A組選擇T4-5椎間隙為穿刺點(diǎn)，向頭端置管3～4cm，局麻藥應(yīng)用1.3%利多卡因，確定硬膜外導(dǎo)管未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后，首劑量給6-8ml，術(shù)中根據(jù)情況每40～60分鐘追加5ml，直至術(shù)畢。B組硬膜外穿刺方法同A 組，穿刺完畢平臥先不注藥，行患側(cè)斜角肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)異感或觸及橫突，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注入2%利多卡因與0.75羅哌卡因混和液15ml，麻醉起效且無(wú)異常現(xiàn)象后再行硬膜外導(dǎo)管注藥，方法同A組，術(shù)中尤其是腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后患者自身評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。術(shù)中監(jiān)測(cè)Bp、HR、SpO2的變化。

（P <0．01）

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉醫(yī)師觀察記錄鎮(zhèn)痛效果的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：無(wú)痛或稍感不適，無(wú)痛苦表情；Ⅱ級(jí)：輕度疼痛可以忍受，出微汗；Ⅲ級(jí)：中度疼痛，難以忍受，合作欠佳，出汗；IV級(jí)：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。②患者自身鎮(zhèn)痛效果評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法，I級(jí)：0～2分；II級(jí)：3～5分；Ⅲ級(jí)：6～8分；IV級(jí)：9～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析：計(jì)數(shù)資料用非參檢驗(yàn)，采用Ridit檢驗(yàn)加以比較。P<0.05認(rèn)為有顯著性差異。 2 結(jié)果

兩組病人年齡、體重?zé)o顯著性差異(P>0.05)。麻醉前后兩組間Bp、HR、SpO2的變化相仿(P>0.05)。麻醉醫(yī)師記錄鎮(zhèn)痛效果(表1)：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。患者自我評(píng)估鎮(zhèn)痛效果(表2)：B組鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于A組(P<0.01)。因此，乳癌根治術(shù)時(shí)應(yīng)用硬膜外聯(lián)合臂叢麻醉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純硬膜外阻滯法。

3 討論

臂叢由C5-8及T1脊神經(jīng)前支組成。肌間溝阻滯臂叢神經(jīng)優(yōu)點(diǎn)：上臂、肩部阻滯好。但乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)要清掃，上胸段硬膜外麻醉對(duì)腋窩區(qū)麻醉效果不佳。本組采用肌間溝頂端注藥，并壓迫穿刺點(diǎn)下部約5min能促進(jìn)藥液向上擴(kuò)散，腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)，32例患者麻醉效果均較好。一般來(lái)說(shuō)，決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素是藥物的容量，而決定阻滯深度及作用持續(xù)時(shí)間的主要因素則是藥物的濃度。用于頸胸部手術(shù)，以1.0％～1.3％的利多卡因?yàn)橐耍瑵舛冗^(guò)高可引起膈肌麻痹。因此，局麻藥濃度越高，容量越大，阻滯范圍和深度越大，呼吸和循環(huán)功能的影響越重，我們用1.3％濃度進(jìn)行上胸段硬膜外麻醉，結(jié)果顯示與上述研究觀點(diǎn)一致：呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量、血氧飽和度麻醉前后無(wú)明顯差別；HR、SP、MAP均在正常范圍內(nèi)變化．差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管如此．高位硬膜外阻滯的麻醉期間必須加強(qiáng)對(duì)呼吸功能的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生呼吸抑制，必要時(shí)備好麻醉機(jī)。文獻(xiàn)報(bào)道，胸段硬膜外阻滯后阻滯了部分心臟交感神經(jīng)，使冠狀動(dòng)脈血流增加，心臟交感神經(jīng)阻滯后心率減慢，阻滯范圍內(nèi)的血管擴(kuò)張?jiān)斐尚呐K前、后負(fù)荷降低，直接減少了心肌耗氧量，心肌氧供／氧耗平衡的改善是胸段硬膜外阻滯降低缺血心肌心律失常發(fā)生率的最主要因素。

全身麻醉時(shí)，因氣管導(dǎo)管刺激引起的嗆咳、屏氣等呼吸擾亂和不良應(yīng)激，降低了麻醉和手術(shù)的安全性，尤其是對(duì)于老年體弱患者，單純?nèi)?G)、全麻+硬膜外麻醉(GE)各有利弊。有報(bào)道認(rèn)為，GE與G相比，GE可有效地維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。但另有研究證實(shí)，GE對(duì)心功能影響顯著高于G組，故而認(rèn)為GE麻醉可能不適應(yīng)于老年體弱及心功能不全的患者。

本組患者手術(shù)不要求肌肉松弛，只要鎮(zhèn)痛完善就能滿足手術(shù)要求，所以只要掌握以下幾點(diǎn)，上胸段硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治術(shù)還是比較安全可靠的。①掌握熟練的穿刺和定位技術(shù)，最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作。②硬膜外局麻藥選用低濃度、小容量，以減少阻滯范圍和減輕阻滯深度；硬膜外麻醉滿意后，再行臂叢神經(jīng)阻滯，二者局麻藥有一間隔．以防止局麻藥過(guò)量，引起不良反應(yīng)。③盡量不使用對(duì)呼吸中樞有抑制作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥和對(duì)循環(huán)功能有抑制作用的藥物，本組情緒較緊張的患者僅用2mg咪唑安定，患者能較平安地通過(guò)手術(shù)。④術(shù)前了解心肺功能，對(duì)心肺功能受損者應(yīng)慎用此方法麻醉或改用其他的麻醉方法，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格加強(qiáng)麻醉監(jiān)測(cè)與管理。⑤患者人室后，靜脈開通擴(kuò)容、常規(guī)給予氧氣吸人。因硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯易于操作，安全系數(shù)高，麻醉鎮(zhèn)痛完善，所使用的藥物價(jià)格低廉，對(duì)基層醫(yī)療單位較適宜．故此，對(duì)于乳腺癌根治術(shù)確實(shí)是一種可行的麻醉方法。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 徐梅香，張冬梅.硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志 2006年 第05期.

[2] 闞智勇，王良琪.高位硬膜外麻醉+臂叢阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊 2007年 第2期.

[3] 蘇艷秀， 武家平.硬膜外麻醉并臂叢阻滯在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2001年 第17卷 第01期.