［關鍵詞］ 腹腔鏡；手術；基層醫院；醫療安全

腹腔鏡手術是近年開展的新技術，該手術具有切口小、損傷小、皮膚美觀、疼痛輕、術后恢復快等優點，我國自1991年開始開展腹腔鏡手術以來，經過醫務人員的不斷努力，腹腔鏡手術日趨成熟，并廣泛開展，現在腹腔鏡手術不只在大醫院開展得好，同時在向中小醫院及基層醫院普及，下面結合我院開展腹腔鏡手術的經過，談談基層醫院如何安全開展腹腔鏡手術。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2004年7月引進日本奧林巴斯S7電子腹腔鏡系統，30°鏡，至今共開展腹腔鏡手術252例，其中腹腔鏡膽囊切除術201例，腹腔鏡闌尾切除術30例、腹腔鏡附件手術18例、消化性潰瘍穿孔修補術3例（四孔法）；男110例，女142例；年齡18～80歲，平均52歲；高齡患者中，合并心電圖異常或確診冠心病12例，合并高血壓10例，合并糖尿病3例；有腹部手術史8例。

1.2 治療方法 腹腔鏡膽囊切除術采用三孔法或四孔法，膽囊頸管用鈦夾夾閉或可吸收線縫合，膽囊動脈鈦夾夾閉，膽囊床用電鉤切割；腹腔鏡闌尾切除采用闌尾根部及闌尾動脈鈦夾夾閉或闌尾根部套扎法；附件手術采用雙極電凝阻斷血管后切除法；消化性潰瘍穿孔修補術采用可吸收線鏡下縫合法，常規腹腔引流。

1.3 結果 252例腹腔鏡手術，術后順利康復，全部治愈。腹腔鏡膽囊切除術中，出現膽總管損傷3例，均為微小損傷，主要術中表現為膽漏，經鏡下縫合或引流治愈，中轉開腹3例，為腹腔鏡膽囊切除術病人，主要原因為炎癥重、粘連重、膽囊三角解剖不清。

2 討論

隨著社會的進步，醫學也在向前發展，基層醫院也應不斷引進和發展新技術，基層醫院的特點是：多數醫院未開展腹腔鏡手術，無相關的高檔配套設備，如彩超、三維超聲、ERCP檢查、膽道鏡等，也無相關的技術支持。我院開展腹腔鏡工作的過程證明，只要加強手術操作的訓練，同時小心謹慎地操作，基層醫院也可以安全發展腹腔鏡手術，對如何安全開展腹腔鏡手術，我們的經驗總結如下。

2.1 選派技術骨干，到上級醫院進修深造 大多數基層醫院未開展腹腔鏡手術，腹腔鏡手術現階段主要在大型綜合醫院或醫學院校附屬醫院開展較為成熟，這些醫院病源量大，開展腹腔鏡早，手術病例多，醫務人員積累的相關知識多，經驗豐富，腹腔鏡手術開展得很成熟。對腹腔鏡技術的掌握，要求外科醫生有較深厚的手術功底，對解剖熟悉，經過1～2年的正規腹腔鏡專科培訓，使外科醫生改變已往的單純在直視下手術，轉變為在平面圖像監視下手術，這個過程開始的初期，由于觸覺的喪失，立體視角到平面圖像的轉變，使外科醫生在短期內不能盡快適應，熟練操作需要一個漫長的練習過程，所以，選派理論基礎好、有深厚手術功底的優秀外科醫生到上級醫院進修深造，做專業的腹腔鏡學習，就顯得非常的重要。通過學習，在上級醫師的指導下，基層醫生可盡快掌握腹腔鏡的基本操作技術，避免直接開展手術導致的高醫療風險，從而盡量減少醫療事故的發生，我國早期腹腔鏡手術開展一段時間后，很多醫院終止腹腔鏡手術，就是因為探索階段技術不成熟，損傷并發癥多所致。學習時間的長短，我們的經驗是至少1年。

2.2 早期在基層醫院開展手術，請經驗豐富的專家協助 大醫院的專家經過多年的探索，積累了豐富的臨床經驗，基層醫院在開展腹腔鏡手術初期，可聘請專家現場指導，從手把的手的教，逐步放手，到放手不放眼，在專家的現場指導下，一方面在手術中發現異常情況可及時請教，若仍有困難，可請專家上臺手術，以保證手術的順利完成；另一方面確保安全，避免出現醫療副損傷，釀成事故，如腹腔鏡膽囊切除術中的膽總管、右肝管及門靜脈損傷，這樣逐步成熟，逐步獨立開展工作。

2.3 手術操作要小心謹慎，耐心細致 初學腹腔鏡的外科醫生，因腹腔鏡外科手術在操作技術方面，同常規手術相比有許多不同之處，其突出表現為：腹腔鏡手術失去了立體視覺變成平面視覺；失去了開腹手術中手墊并用暴露手術野代之以氣腹膨隆抬升腹壁，腹腔鏡手術專用鉗鉤牽引靶器官及其毗鄰臟器；失去了用手觸診的感知功能，變成了以腹腔鏡手術專用器械遠距離操縱體會；使得原來開腹手術中容易且常使用的縫合打結技術由于各穿刺套管將各個操作器械限制于一個立體錐形的活動范圍內而在腹腔鏡手術中變得困難而費時［1］，這就要求初學腹腔鏡的外科醫生，要有耐心，仔細地分離，小心地切割，而且必須在直視下手術，如在腹腔鏡膽囊切除術中，處理膽囊三角時，對可能是膽囊動脈的條索狀組織，千萬不要隨意用電鉤切割，可先上鈦夾夾閉再切斷，避免出血；如遇膽囊壺腹重疊在膽總管前方時，一定要小心用電鉤不帶電分離，直至將膽囊壺腹部與膽總管分開；對Mirizzi綜合征或膽囊結石嵌頓者，如有膽囊三角炎癥重、解剖不清、三管關系顯露困難者，為安全起見，可從膽囊壺腹切開，先做膽囊大部分切除，再處理膽囊頸管，才能安全完成手術；這需要外科醫生非常有耐心，千萬不能心浮氣躁，盲目操作，以免造成其他臟器損傷或導致大出血，致使手術失敗，不得不中轉開腹［1］。

2.4 獨立開展手術，慎選病例 理論上講，開腹能做的手術，都可通過腹腔鏡做，現實中，如一味追求微創，勉強而行，可能會導致臟器損傷、醫療意外等，加重患者的痛苦，故早期獨立開展手術，應遵循從易到難的原則：先從簡單的入手，選一些膽囊、闌尾炎癥較輕，解剖關系清楚的病例開始，循序漸進，待熟練后，逐步選一些難度稍大、解剖關系稍欠清楚的病例，經過一段時間的熟練和經驗的積累，此時，術者操作相對熟練，手術人員之間的配合有一定的默契，方可逐步攻克一些難度較大的手術，如肥胖病人的膽囊切除、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石嵌頓等復雜類型，甚至是反復炎癥解剖不清，粘連較重等難度較大的手術等。

2.5 總結經驗教訓，揚長避短 初期開展工作，一定要養成良好的工作作風，每一臺手術均要仔細閱讀相關資料，反復復習局部解剖，做到胸有成竹，對每一種解剖學上的異常，如膽囊管與膽總管關系的變異、膽囊動脈的變異等，一定要注意，可能出現哪些解剖學上的異常，遇到異常情況怎么處理，均要事前有所準備，做到心中有數，當出現異常情況，才能從容應付，對每一臺手術完畢，一定要有個人的總結，總結手術的體會，對處置不當的要吸取教訓，避免再犯，對有用的東西，經過總結、提煉，變成有用的臨床經驗，指導臨床實踐。同時要明確知曉自己存在的不足，揚長避短方能逐步成熟，成為一名合格的腔鏡外科醫生，為醫院開展微創手術，造?；颊撸暙I自己的一份力量。

［參考文獻］

1 朱江帆.普通外科內鏡手術學.濟南：山東科學技術出版社，2001，57-61，234-270.