作者：許學嵐，許可可，雷厲秀，張娟娟，王春平，杜敏，周明，羅光楠

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥的方法。方法：回顧分析8例直腸陰道隔子宮內膜異位癥患者的臨床資料。結果：7例行腹腔鏡手術，1例行腹腔鏡+陰式手術。切除病灶經病理檢查證實為直腸陰道隔子宮內膜異位癥。隨診最長2年，完整切除病灶者預后良好，未能完整切除病灶者癥狀、病灶持續存在。結論：直腸陰道隔子宮內膜異位癥以痛經、肛門墜痛、性交痛、慢性盆腔痛、腰背部疼痛為主要臨床表現，必須進行三合診和陰道超聲檢查。手術是主要的治療手段，腹腔鏡或腹腔鏡+陰式的手術方法值得應用。

【關鍵詞】 直腸陰道隔

直腸陰道隔子宮內膜異位癥是一種特殊的子宮內膜異位癥，其病因、診斷和治療均有其特異性， 因病變深、浸潤范圍廣、臨床癥狀重，嚴重影響了婦女的生活質量，藥物治療效果欠佳，手術是目前治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥唯一有效的手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2002年至2006年我院婦產科收治直腸陰道隔子宮內膜異位癥患者8例，30～48歲，平均38歲，臨床表現為痛經、性交痛、肛門墜痛及慢性盆腔痛，6例伴腰背部疼痛。病程9個月至5年。三合診檢查可觸及直腸陰道隔處質地硬的包塊，直徑1~4ｃｍ(其中1例直徑4ｃｍ)，固定、觸痛。腹部超聲檢查均未檢出直腸陰道隔子宮內膜異位癥病灶。6例陰道超聲示直腸陰道隔子宮內膜異位癥結節。3例術前用達那唑400ｍｇ/ｄ，3~6個月。1例用米非司酮10mg/d，90d，此后用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)3.75ｍｇ/28ｄ，共3次。用藥期間直腸肛門刺激癥狀、痛經癥狀明顯緩解，直腸陰道隔異位病灶質地變軟，體積減小不明顯。月經恢復2～3個月后再度出現癥狀。

1.2 手術方法 7例行腹腔鏡手術，1例行腹腔鏡+陰式手術治療。術前6例在膀胱鏡下插入輸尿管導管，導管內置入紅外線顯示系統，明確顯示輸尿管走向。患者均氣管插管全麻，取膀胱截石頭低臀高位，常規氣腹穿刺，３個Trocar分別置入臍上緣(10mm)、左下腹(5～20mm)、右下腹(5mm)，臍部置鏡。術中探查4例子宮附件外觀正常，3例子宮直腸窩光滑，4例盆腔粘連，2例子宮直腸窩封閉，2例伴有卵巢內膜異位囊腫。術中先處理盆腔粘連和卵巢內膜異位囊腫，然后分離直腸結腸側窩，將直腸及結腸推開，進入直腸陰道隔，結合直腸、陰道觸診檢查，確定病灶位置，用手上頂后穹窿，3例直腸內放入探子將直腸后推，銳性及鈍性分離病灶。5例完整切除病灶，其直徑1～3ｃｍ，子宮直腸窩封閉2例因盆腔粘連嚴重，銳性及鈍性分離至陰道直腸窩，分離輸尿管并向外側推開，由于界限不清，病灶與直腸緊密粘連，為避免損傷直腸，殘留了部分病灶。1例陰道穹窿有病灶則從腹腔鏡中轉陰道，陰道內切除病灶并縫合，因病灶較深且距直腸較近，僅切除部分病灶。術后指檢或注入100ml美藍檢查直腸壁完整。8例均經病理檢查證實為直腸陰道隔子宮內膜異位癥。

2 結果

術后分別隨診２４個月。病灶完全切除５例中4例癥狀完全消失，1例痛經由重度變為輕度，持續時間由3~5d變為1d，其他癥狀消失。3例殘留病灶者仍有直腸肛門刺激癥狀及痛經，但較術前明顯減輕，三合診檢查示直腸陰道隔殘存病灶的體積無明顯改變。

3 討論

３.1 直腸陰道隔子宮內膜異位癥 一種特殊的子宮內膜異位癥，病灶位于直腸陰道隔深部，盆腔內可以無明顯的子宮內膜異位，也稱為直腸陰道隔腺肌瘤［１］。其發生可能為來自苗勒管遺跡的化生［２］。直腸陰道隔子宮內膜異位癥微小病灶即可出現嚴重的盆腔疼痛、痛經、性交痛、性交困難及肛門墜脹， 病灶較大壓迫直腸時可致大便困難或大便變細， 嚴重者可引起低位性腸梗阻，病灶穿透直腸粘膜則發生里急后重、經期便血等癥狀。直腸陰道隔子宮內膜異位癥病灶多為單發，也可多發，呈結節狀，實性，表面不平，邊界不甚清楚，有明確的觸痛。病灶直徑一般＜4cm。三合診檢查方可觸及直腸陰道隔處的病灶。本組8例三合診檢查捫及直腸陰道隔結節病灶，6例經陰道超聲示直腸陰道隔子宮內膜異位癥結節。文獻報道［２］，經腹部及陰道超聲檢查的診斷價值小，直腸超聲及ＭＲＩ的加權像病灶檢出率較高。

３.２ 直腸陰道隔子宮內膜異位癥的治療 目前手術是治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥唯一有效的手段。其病灶位置深、彌漫且廣泛，非常活躍，不易徹底切除。而且，由于直腸陰道隔特殊的解剖位置以及與陰道、直腸密切相關，手術難度大。病灶浸潤較深，與直腸粘連嚴重，為了完全切除，6％的患者需行腸切除術，14％的患者需部分切除陰道后穹窿［３］。術式有開腹手術、腹腔鏡手術和腹腔鏡輔助的陰道手術。

３.３ 直腸陰道隔子宮內膜異位癥的腹腔鏡手術治療 隨著腹腔鏡技術的發展和完善，越來越多的婦科內鏡專家嘗試用腹腔鏡或腹腔鏡輔助陰道手術治療直腸陰道隔子宮內膜異位癥。由于腹腔鏡能較容易的進入腹膜后間隙，加上有放大作用，對辨別病灶具有優勢，同時鏡下器械觸診聯合陰道檢查和直腸檢查，可以幫助確定病變的深度和廣度，并判斷手術切除的徹底性。Possover等［４］簡述了腹腔鏡輔助陰式切除直腸陰道隔子宮內膜異位癥結節，認為腹腔鏡輔助陰式手術對于切除直腸陰道隔等廣泛浸潤的子宮內膜異位癥結節以及恢復生育功能是很有意義的。本組8例中5例完整切除病灶，病灶直徑1～3ｃｍ，子宮直腸窩封閉２例因盆腔粘連嚴重，病灶與直腸緊密粘連，為避免損傷直腸，殘留了部分病灶。1例行腹腔鏡+陰式手術，因病灶較深且距直腸較近，僅切除部分病灶。直腸陰道隔腹腔鏡手術難度較大，并發癥發生率較高，術前充分評估對膀胱、輸尿管以及腸管浸潤范圍、術前腸道準備、普通外科或者泌尿外科的協助等，以及患者及家屬的充分理解、認知和知情同意等都很重要。術中能否完整切除病灶與病灶的大小、盆腔粘連程度及部位、浸潤范圍與程度等有關。術中要結合直腸、陰道觸診檢查，確定病灶位置，再仔細解剖并盡可能將病灶切除干凈。在腹腔鏡下通過正確的手術方法、嫻熟的手術技巧和應用輸尿管紅外線顯示系統顯示輸尿管走向行直腸陰道隔子宮內膜異位癥手術是可行的。

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