【關鍵詞】 肝功能；腹腔鏡術；綜述文獻 ２０世紀９０年代初，隨著腹腔鏡技術在世界范圍內的迅速廣泛開展，腹腔鏡手術后肝功能的變化引起了學者們的廣泛注意。Halery等［１］認為，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，ＬＣ）后肝功能變化的機理可能與下列因素有關：（１）升高的氣腹壓影響肝臟的血液供應；（２）術中牽拉膽囊造成直接擠壓肝臟或肝外膽管扭曲而致肝內膽管壓力升高；（３）過度使用電凝器械直接損傷了肝臟；（４）手術操作使微小結石落入膽總管；（５）上述因素的共同作用。Kotake等［２］認為，腹腔鏡手術肝臟血流減少有多種原因，包括腹內壓升高，外科應激所致的神經內分泌反應，患者體位（頭高位），對肝臟直接進行外科操作等。但上述原因都是推測性的解釋。隨著腹腔鏡手術在臨床上的廣泛應用，其對肝功能影響的研究不斷增多。現將腹腔鏡手術對肝功能影響的原因作一綜述。

１ 氣腹對肝功能的影響

１９９３年Ishizaki等［３］報道，增加的氣腹壓（如１５mm Hg）可致門脈壓力增加和腹腔鏡術后肝酶的暫時性升高。有學者［４］描述了增加的腹內壓對腹腔實質性臟器血流的影響，腹內壓７mm Hg時門脈血流減少３７％，腹內壓１４mm Hg時，門脈血流減少５３％。Schmandra等［５］認為，增加的ＣＯ２氣腹導致門脈血流直線減少，而且在腹腔鏡手術時可以損害肝功能及細胞傳遞免疫應答。Morino等［６］認為，術后肝酶改變與氣腹壓力的大小及持續時間、手術類型有關。王進勝等［７］的實驗研究表明，氣腹壓力越高，持續時間越長，肝細胞凋亡指數（ＡＩ）越高；ＡＩ與谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶（ＡＬＴ、ＡＳＴ）呈顯著的正相關，他們認為，ＣＯ２氣腹引起肝缺血再灌注促進肝實質細胞凋亡可能是氣腹導致肝功能損害的機制之一。NesekAdam等［８］認為，腹腔鏡手術可致肝酶升高，并且隨著氣腹壓力的升高和時間的延長，肝酶上升會更加顯著。

２ 體位對肝功能的影響

Junghans等［９］認為，氣腹及頭高位可明顯減少肝臟的灌注，并提出腹腔鏡手術應盡量避免患者取頭高位。Gutt等［１0］報道，ＣＯ２氣腹減少門靜脈血流３０％以上，手術體位加重門靜脈血流的減少。

３ 電損傷對肝功能的影響

Hoffmann等［１1］認為，電凝燒灼會致肝組織損傷。周正東等［１2］認為，電凝電切時產生的最高溫度可達４２０℃，對肝組織的直接熱損傷十分明顯，肝功能損害恢復所需的時間取決于電刀用量及熱損傷的嚴重程度。周正東等［１2］從病理學的角度闡述了這一觀點，在光鏡下可見電刀使肝組織形成了３個損傷區域，自內向外為（１）電刀接觸面損傷層：此層可見肝細胞凝固性壞死，肝小葉結構紊亂，匯管區膽管及血管壁平滑肌細胞嗜堿性變，部分細胞壞死；（２）電刀熱輻射層：此層可見周圍肝細胞核皺縮、深染甚至壞死，間質出血；（３）熱輻射外周層：此層可見肝細胞大部分濁腫，部分區域肝細胞內和肝竇內膽汁淤積。作者還觀察了術中使用電刀和剪刀對肝組織的影響；電刀組用量較大時肝組織損傷深度可達１cm，剪刀切除組的肝細胞組織大致正常；再者，密閉腔內熱量不易散發，加重了肝臟損傷。周正東等［12］認為，ＬＣ術中ＣＯ２氣腹壓維持在１５mm Hg時對肝功能無明顯影響，電凝電切所致熱損傷是術后ＡＬＴ、ＡＳＴ指標升高的主要原因，而血清ＡＬＴ、ＡＳＴ水平升高是反應肝細胞損害程度準確且可靠的指標。

４ 麻醉對肝功能的影響

麻醉可導致短暫的肝功能改變。劉俊杰等［１3］認為，手術對肝功能影響的關鍵是麻醉用藥、麻醉技術和手術操作對肝血流的影響，而決定肝血流最根本的因素是α受體介導的交感神經功能。全麻下手術不能有效地阻斷手術區域的傷害刺激向中樞傳導，使血漿兒茶酚胺和血管緊張素呈增高趨勢，內臟血管收縮，血管阻力增高，使肝血流下降。吸入麻醉藥幾乎都可使肝血流量呈不同程度的降低。

５ 外科應激所致的神經內分泌反應

Diebel等［14］認為，ＣＯ２氣腹壓力的增加，可引起急性腹腔高壓綜合征，作為刺激因素，可引起一系列的神經內分泌反應，使血管進一步收縮，肝臟血流減少，長時間缺血可造成組織損傷和細胞死亡，損害肝功能。

６ 缺血再灌注

ＣＯ２氣腹導致腹內臟器血供減少，在缺血缺氧過程中，細胞內ＡＴＰ合成下降，造成肝細胞損害。手術結束時突然解除氣腹，血流再通，內臟血流再灌注，發生一過性充血，在缺血、缺氧障礙修復的同時，產生缺血再灌注損傷，不可避免地引起過氧化損害，造成肝細胞損害壞死，使肝酶升高。Tan等［15］認為，ＬＣ術中腹內壓的驟降和驟升（如間斷釋放ＣＯ２以放出電極煙霧）也是引起術后肝功能一過性異常的原因，在ＬＣ手術操作過程中，腹內壓的突然改變可能引起門靜脈血流的波動。這種波動和隨后的再灌注可能使已處于缺血狀態的肝組織因缺血再灌注而致損傷，尤其是造成肝竇內的Kuppffer細胞和內皮細胞損傷。

７ 細菌移位

Kouji Tsugawa等［16］認為，ＣＯ２氣腹導致胃腸系統血流量減少，胃腸血管灌注壓下降，組織血流量降低。解除氣腹后，血流再灌注時氧自由基的釋放和胃粘膜pH值的降低，加重了胃腸粘膜的損害，引起粘膜屏障的破壞，腸道細菌移位，革蘭陰性菌大量繁殖，內毒素的吸收增加成為必然的結果。Elefttheriadis等［17］認為，內毒素由門脈入肝后，與肝細胞接觸，類脂質Ａ被轉運至線粒體內膜，與特異性受體結合，抑制AＴＰ合成酶和ＮＡＤＨ脫氧酶，使能量生成受阻，并因呼吸鏈電子傳遞受干擾，氧分子接受電子，產生氧自由基，后者損害生物膜，導致肝細胞損害。綜上所述，腹腔鏡手術對肝功能影響原因是多方面的，主要集中在氣腹、體位、電損傷、麻醉、神經內分泌反應、缺血再灌注、細菌移位等。隨著腹腔鏡技術的進一步發展和實驗研究的進一步深入，腹腔鏡手術對肝功能影響的原因將得到更詳盡的研究和闡述。

［１］ Halevy A，GoldDeutch R，Negri M，et al.Are elevated liver enzymes and bilirubin levels significant after laparoscopic cholecystectomy in the absence of bile duct injury［J］.Ann Surg，1994，219(4):362364.

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