【摘要】 目的：比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床效果。方法：回顧分析１９９９年６月至２００６年６月施行腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻３０例患者的臨床資料，并與同期３０例開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比分析。結(jié)果：平均手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組為（５２±２８）min，開(kāi)腹手術(shù)組為（１１５±２０）min，平均術(shù)中出血量分別為（３０±１５）ml和（１５０±３５）ml，止痛劑平均用量分別為（２０±１８）ml和（６０±１９）ml，平均術(shù)后住院時(shí)間分別為（６±３）d和（１１.８±４）d。腹腔鏡組無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥，開(kāi)腹組發(fā)生７例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0５）。結(jié)論：腹腔鏡治療粘連性腸梗阻有患者創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腸梗阻；對(duì)比研究；腹腔鏡術(shù)；治療效果

【Abstract】 Ｏbjective:To compare the clinical effect of laparoscopy and laparotomy to treat the adhesive intestinal obstruction.Methods:The clinical data of 60 patients with adhesive intestinal obstruction underwent laparoscopic enterolysis and laparotomy were analyzed retrospectively.Results:The mean operative time was (52±28)min and (115±20)min in laparoscopic group and laparotomy group，the introperative blood loss was (３０±１５)ml and (１５０±３５)ml，the analgesic dosage was (２０±１８)ml and (６０±１９)ml，the mean hospitalization was (６±３)d and (１１.4±４)d.No complications occured in laparoscopic group while 7 cases did in the laparotomy group.There were significant difference between laparoscopy and laparotomy.Conclusions:The laparoscopic enterolysis has many advantages such as short operative time，rapid recovery，less complications and trauman and shorter hospitalization.

【Key words】 Intestinal obstruction;Comparative study;Laparoscopy;Treatment outcome

粘連性腸梗阻占全部腸梗阻的40％～60%，開(kāi)放手術(shù)是發(fā)生粘連性腸梗阻最常見(jiàn)的原因，約占全部粘連性腸梗阻的80%［１］。在腹腔鏡技術(shù)日益成熟并廣泛推廣的今天，微創(chuàng)已是目前的發(fā)展方向。我院自1993年成功開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，成功應(yīng)用腹腔鏡治療粘連性腸梗阻30例，并與同期30例開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)一步探討了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為診斷明確的患者。選取標(biāo)準(zhǔn)是：（１）腹部手術(shù)少于2次；（２）保守治療有效但反復(fù)發(fā)作；（３）腸道擴(kuò)張局限于1～3個(gè)象限；（４）粘連性腸梗阻合并腸壁固定包塊。腹腔鏡組與開(kāi)腹組各30例，資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見(jiàn)表1。粘連性程度分級(jí)［２］：Ⅰ級(jí)：1～2處局部粘連；Ⅱ級(jí)：2處以上粘連；Ⅲ級(jí)：廣泛粘連；Ⅳ級(jí)：致密粘連無(wú)法分離。 表1 兩組患者臨床資料比較(±s)組別性別（n）男女年齡（歲）術(shù)前發(fā)病時(shí)間

（t／h）體重指數(shù)

（kg/m2）粘連性程度分級(jí)（n）ⅠⅡⅢⅣ腹腔鏡組121850±951±523.1±4101820開(kāi)腹組102049±1050±722.8±372030１.２ 手術(shù)方法 兩組均靜脈全麻，由同組醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵（配方：100ml中含嗎啡50mg+芬太尼50mg+歐貝16mg）。

腹腔鏡組：（１）觀察孔選擇原則。根據(jù)患者術(shù)前臥位片選擇腸道無(wú)明顯擴(kuò)張區(qū)；有手術(shù)史患者的觀察孔距原切口6cm以上，盡量在臍部周?chē)恢币暼敫梗唬ǎ玻飧箟毫?0～15mm Hg，置入腹腔鏡，根據(jù)腸粘連范圍、程度選擇輔助孔或操作孔，一般為2～4個(gè)；（３）用剪刀或超聲刀剪斷索帶粘連，腹壁與腸管直接粘連時(shí)用無(wú)損傷鉗抓取腸管牽離腹壁，用剪刀銳性分離，遵循“寧傷腹壁，不傷腸管”的原則。腸間粘連或與膀胱等臟器粘連，盡可能用剪刀銳性游離。如遇較粗血管及較寬粘連帶用鈦夾夾閉后切斷。術(shù)中注意腹腔鏡與操作器械位置的替換，以多角度解剖腸粘連處。手術(shù)創(chuàng)面及腸漿膜破損處縫合或涂抹生物蛋白膠。術(shù)中要徹底止血，充分沖洗，吸盡腹腔滲液。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均獲成功，隨訪1年以上。兩組病例術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表2。 表2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)組別手術(shù)時(shí)間

3 討 論

３.1 腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)

３.1.1 疼痛輕 腹腔鏡治療粘連性腸梗阻具有微創(chuàng)、探查范圍廣、診斷明確等優(yōu)點(diǎn)［３］。由于腹壁神經(jīng)豐富，術(shù)后疼痛主要系切口所致。腹腔鏡手術(shù)切口僅為0.5～1.0cm，疼痛較輕，術(shù)后止痛劑用量明顯少于開(kāi)腹組，差異有顯著性（P＜0.05）。

３.1.2 出血少 腹腔鏡下局部解剖的放大作用、良好的視野及氣腹形成的手術(shù)操作空間，手術(shù)操作精細(xì)，大大減少了出血量。此外，氣腹壓力在一定程度上也減少了創(chuàng)面滲血。本資料中腹腔鏡組術(shù)中出血明顯少于開(kāi)腹組（P＜0.05）。

３.1.３ 應(yīng)激反應(yīng)小 腹腔鏡手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間明顯短于開(kāi)腹手術(shù)，且在近于封閉的環(huán)境中手術(shù)，減少了內(nèi)臟的暴露及腹腔內(nèi)滑液或水份的蒸發(fā)，避免了手術(shù)器械直接進(jìn)入腹腔，異物污染機(jī)會(huì)少，用紗布?jí)浩取⒉聊c管腹膜的幾率亦小。因腹腔鏡手術(shù)出血少，機(jī)體創(chuàng)傷小，同時(shí)能準(zhǔn)確徹底的止血，并且能充分沖吸腹腔內(nèi)滲液，故術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)小，術(shù)后第1天腹腔鏡組WBC的上升明顯低于開(kāi)腹組。

３.２ 并發(fā)癥少 腹腔鏡組患者切口小、疼痛輕、出血少，對(duì)腸管機(jī)械刺激或物理干擾小，有利于患者早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)食，減少了腹腔感染、肺部感染和尿路感染的發(fā)生率。且腹壁切口疤痕極小，又遠(yuǎn)離有創(chuàng)面的腸管和原粘連部位，加上能在直視下精細(xì)操作，創(chuàng)面較小，這些都有利于預(yù)防再粘連［４］。

３.３ 術(shù)中注意事項(xiàng)

３.３.1 進(jìn)腹觀察孔的選擇 第１穿刺孔的選擇是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）選擇術(shù)前患者腹部臥位片腸管無(wú)明顯擴(kuò)張區(qū)域；（2）距離原手術(shù)切口6cm以上并盡可能在臍部周?chē)鐨飧贯樤鞖飧估щy可用直視法開(kāi)放式置入氣腹針；（3）必要時(shí)可在左腋前線第9肋間穿刺，此區(qū)很少粘連，其余根據(jù)粘連程度與范圍而定。

３.３.２ 腹腔鏡套管周?chē)尺B可經(jīng)手指或腹腔鏡鈍性分離或在直視下銳性游離為下一步手術(shù)爭(zhēng)取空間。進(jìn)腹后先分離腹腔臟器與前腹壁間的粘連。粘連多發(fā)生于腹壁疤痕原病灶處，應(yīng)重點(diǎn)探查、處理此處的粘連，并全面探查以防遺漏。為避免組織熱損傷所致潛在的腸穿孔應(yīng)主要用剪刀銳性分離。術(shù)中見(jiàn)腸袢脹大，因腸壁菲薄水腫，應(yīng)以抓取腸系膜為主，避免損傷腸管。腹腔鏡下應(yīng)只作病理性粘連松解，以減少刺激或損傷，避免導(dǎo)致新的不良粘連。但梗阻部位未能明確時(shí)應(yīng)松解所有的可疑粘連。術(shù)中出血多用壓迫縫合或生物膠止血，盡量少用電凝，防止高頻電熱損傷。術(shù)中要徹底止血，充分沖洗、吸凈腹腔內(nèi)滲液，粗糙創(chuàng)面漿膜化縫合或涂抹生物蛋白膠，防止粘連復(fù)發(fā)。手術(shù)結(jié)束前須檢查所有松解的粘連部位以確認(rèn)無(wú)出血或損傷。

３.４ 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)時(shí)機(jī) 如腹腔內(nèi)病情復(fù)雜、難以在鏡下完成，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或輔以小切口剖腹探查完成手術(shù)。手術(shù)難以完成的常見(jiàn)原因：（1）有腹腔內(nèi)粘連致密、廣泛，難以進(jìn)腹；（2）不能明確病變部位或粘連難以松解；（3）探查過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷，如活動(dòng)性出血難以控制或腸穿孔；（4）梗阻腸袢壞死、破裂、狹窄；（5）腸梗阻由腫瘤等需要開(kāi)腹手術(shù)的原因所導(dǎo)致等［５］。Slim等［６］的回顧性研究顯示，腹腔鏡治療粘連性腸梗阻失敗的原因主要是：多發(fā)性粘連、醫(yī)源性損傷及腫瘤性腸梗阻的誤診。

腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中必須規(guī)范操作，合理選擇病例，并嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)指征。