作者：吳美琴 方磊 宋曉婕 易明芳

【摘要】 目的： 通過對腹腔鏡與開腹手術治療輸卵管妊娠的療效分析，比較兩種術式的優缺點。方法： 216例需手術治療的輸卵管妊娠患者，隨機分為腹腔鏡組155例，開腹組61例，比較兩組的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、鎮痛劑和抗生素應用，以及住院日、住院費用、血β-HCG轉陰天數等。 結果：兩組患者的手術時間、血β-HCG轉陰天數、差異無顯著性(P>0. 05 )， 術中出血量、住院天數、保留尿管天數、肛門排氣時間、術后鎮痛劑、抗生素應用兩組相比差異有顯著性(P< 0. 05 )。 結論：腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠與開腹手術相比，不但能起到開腹手術同樣效果，而且具有創傷小、切口美觀、恢復快、臨床療效肯定等優點，具有明顯優越性。

【關鍵詞】 輸卵管妊娠； 腹腔鏡； 開腹手術

Abstract Objective：To investigate the clinical effect and advantage of laparoscopy on treatment of tubal pregnancy. Methods: 216 cases of operative tubal pregnancy were retrospectively analysed in hospital from Jannary 2004 to december 2007 including 155 cases of Laparoscopy and 61 laparctomy，compared the operation time， blood loss transfusion， time of anus exsufflation、postoperation analgesia and antibiotics， hospital resources and so on. Results: There were no significance in operation time and β-HCG desent between two groups (P>0.05)，but in the blood loss transfusion， rehahititation time the days of hospitalzatim after operatin in laparoscopic group were significanty less than those in laparctomy group(P< 0. 05). Conclusion: Operative laparoscopy for tubal pregnancy has more benefits than laparctomy in the aspects of small wound scarless、little pain and beauty quick recouery etc. It has becoming the routineand first choice in big cities in china especially for young women who wanted baby in future.

Key words tubal pregnancy; laparoscopy; laparctomy.

輸卵管妊娠是嚴重危害婦女生命和健康的婦科常見急腹癥，近幾年來的發病率呈明顯增高趨勢。輸卵管妊娠的治療以往多主張手術治療。隨著腹腔鏡在婦科臨床應用的迅速發展，使輸卵管妊娠由創傷較大的剖腹手術向微創的腹腔鏡手術轉化，成為異位妊娠手術治療的重大突破。本研究通過對比研究腹腔鏡手術與開腹手術治療輸卵管妊娠，探討輸卵管手術的最佳方式，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2004年1月~2007年12月在我院確診并需行手術治療的輸卵管妊娠患者216例，其中腹腔鏡手術155例(腹腔鏡組)，開腹手術61例(開腹組)。腹腔鏡組患者年齡19~40歲，經產婦74例未產婦128例，其中83例曾有人流史；開腹組年齡19~40歲，經產婦58例，未產婦53例，其中28例曾有人流史。

1.2 研究方法

?腹腔鏡組采用腰硬聯合麻醉，使用德國Wolf公司電視腹腔鏡，于臍輪下緣切開皮膚l0mm，刺入1. 1 cm Trocar及置入腹腔鏡，腹腔內充入CO2氣體，壓力控制在12~15mmHg后，探查盆腔情況。在腹腔鏡指示下，分別于左、右麥氏點處行第2， 3輔助空刺孔，置手術器械進行操作。根據病灶部位是否破裂，有無生育要求等決定手術方式。① 輸卵管開窗術: 適用于年輕未生育，輸卵管妊娠未破裂，先兆破裂或破裂口較小者。選取妊娠部位，在系膜對側輸卵管膨脹最明顯處，用單極電鉤背側沿輸卵管縱軸先電凝輸卵管呈一條白線約1. 5cm，再沿該電凝線等長電切打開輸卵管，活檢鉗清除輸卵管腔內絨毛組織，必要時采用電凝器熱凝殘余絨毛。② 輸卵管擠壓取胎術: 適宜年輕、無子女患者，輸卵管流產型或未破裂型，病灶直徑<4cm，妊娠部位在壺腹部或傘部。用兩把無損傷鉗夾住妊娠膨大端上方，向傘端擠壓排出妊娠物，再將氨甲喋吟(MTX) 20mg注射到輸卵管病灶周圍，術后連續監測血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)或尿妊娠試驗。③ 輸卵管切除術: 適用于年紀較大，己有子女的患者，或術中活動性出血難以止血者。沿輸卵管系膜電切患側輸卵管。

開腹組采用腰硬聯合麻醉，按常規開腹，在直視下行手術治療。根據病人的具體情況，采用輸卵管開窗取胚術、輸卵管擠壓取胎術、輸卵管切除術兩種術式。兩組術前均留置導尿管，術后24~48h拔除。記錄術中輸卵管妊娠部位、類型;術中腹腔內出血及術中出血量(負壓吸引+血塊+紗布用量)常規應用抗生素預防感染情況;術后進食及腹部切口拆線的日期等。

對于保守性手術者監測血β-HCG:術前及術后24~48h常規測定血清β-HCG水平，與術前比較，如術后下降>70%，說明手術效果滿意，無需進一步處理; 如β-HCG下降<50%，應警惕是否仍有滋養葉細胞存活，繼續監測血β-HCG值，必要時加用MTX治療。

1.3 統計分析

計量資料用均數±標準差（x ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析; 以排除麻醉前基礎值不同及年齡、體重因素對結果的影響；采用t檢驗，應用SPSS 10.0統計學軟件進行統計學處理，P<0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 腹腔鏡組與開腹組患者的一般臨床資料比較 兩組患者的一般情況比較見表1。表1 兩組術式患者的一般臨床資料比較（略）

由表1數據資料顯示，兩組患者的年齡、孕產次比較差異無顯著性(P>0. 05 )。

2.2 腹腔鏡組與開腹組患者術中及術前出血情況比較

兩組患者手術時間、術前腹腔內出血量及術中出血量的比較見表2。表2 兩組術式患者手術時間和術前內出血、及術中出血量的比較（略）注：* P< 0. 05，顯示兩組術中出血量差異有顯著性。

2.3 腔鏡組與開腹組患者圍手術期資料

兩組患者術后情況及比較詳見表3。表3 兩種術式患者術后情況比較（略）注：* P< 0. 05。

表3顯示，兩組除保守治療后血β-hCG轉陰天數無差異外，余者均有顯著差異(P< 0. 05)。

3 討論

宮外孕是婦科常見病，在婦科急腹癥中居首位，其發病率有上升趨勢［1］，目前宮外孕在妊娠中的發病率為1%~2%［2］。高度敏感的血β-HCG及B超普及，提高了初步診斷率，可以使一些癥狀不典型、臨床高度懷疑而難以確診的患者得以確診，進而及時行腹腔鏡下治療或開腹手術。腹腔鏡以其兼有診斷和治療的雙重作用，而顯示著它的優勢［3］。腹腔鏡手術與開腹手術相比具有創傷小、術中出血少、術后恢復快、住院天數少， 腹部不留瘢痕等優點［4，5］。對于許多年輕的宮外孕患者，尚未生育，有生育要求，輸卵管未破裂者，一般行保守手術，因為腹腔鏡手術更易便于保留輸卵管，其損傷小，組織凝固創面可以防止纖維素的滲出、沉積，從而減少盆腔粘連，減少輸卵管阻塞［6］;電視腹腔鏡能將輸卵管放大2~3倍，可更徹底地清除管腔內殘留的絨毛，及對盆腔粘連的分解，疏通對側輸卵管，同時在完全封閉的盆腔內進行操作，避免了臟器在空氣中暴露，及手套、紗布對組織的損傷，減輕了輸卵管周圍粘連的發生，保證了管腔的通暢［7］。同時由于器械對胃腸干擾小，術后排氣快，進食早，患者能較快恢復。 腹壁癖痕不明顯，切口美觀，尤其贏得年輕患者的青睞，避免開腹手術癖痕給患者造成的心理創傷。其次應用腹腔鏡，能夠早期診斷與治療異位妊娠，尤其對癥狀不典型、體征不明顯，尚未出現腹腔內出血的、未破裂型的早期異位妊娠患者，盡早實施腹腔鏡手術能夠避免導致大出血，同時為需待保留生育功能的婦女贏得了時間。

本研究結果顯示腹腔鏡手術同樣達到了開腹手術的療效，明顯提高患者的生活質量，尤其適用于年輕未育者。由于腹腔鏡在我國開展較晚，儀器、技術要求較高，因此費用相比開腹手術明顯高一些。本研究分析顯示腹腔鏡手術組患者在術中出血量、住院日、保留尿管時間、肛門排氣時間、術后鎮痛和抗生素使用方面，均優于開腹組，其差異均有顯著性。開腹手術切口較長、術中腸道干擾多、術后恢復時間長、術后腹腔內器官粘連機會較多。異位妊娠手術成功的標志之一是術后能否正常妊娠。以往，原則上大都采用開腹輸卵管切除術，而現在輸卵管妊娠的處理更趨向于保留生育能力，特別是對未生育婦女或僅剩一側輸卵管的異位妊娠患者，保守性手術就是唯一的生育機會和希望，還可保證卵巢的血供不受影響。有學者認為保守性手術術后再孕大多通過對側輸卵管完成，當對側輸卵管梗阻或缺如時，保守性手術后再孕率明顯降低，再次異位妊娠率明顯升高。其中輸卵管粘連是影響再孕的重要因素。粘連程度可能與治療后的間隔時間有關。我們認為，對有生育要求的患者，腹腔鏡手術應為較好的方式，腹腔鏡手術術中盆腔沖洗改變了生殖內環境，使不育不利因素得到及時診療;腹腔鏡的放大作用視野開闊清晰，可及時發現開腹手術不能發現的情況。如卵巢表面薄膜包裹及卵巢與輸卵管的薄膜狀粘連，術中及時去除，有利于傘端捕捉卵細胞，糾正假卵泡未破裂黃素化綜合征，降低異位妊娠發生率，有利于再次妊娠。

目前持續性宮外孕(Persisten Ectopic Pregnancy， PEP)的問題己被廣大學者所關注。多數學者認為，持續性宮外孕為輸卵管妊娠保守性手術治療時未將組織完全去除致使剩余的滋養細胞繼續生長，可再次出現腹痛、盆腔包塊破裂、腹腔內出血、嚴重者危及生命。持續性宮外孕多見于保守性手術。血清β-HCG緩慢下降或上升是滋養細胞存活的特征［8］。手術中在清除絨毛組織時，用沖洗管抽吸或鉗夾應徹底，避免滋養細胞殘留，必要時局部注射殺胚藥，術后監測血清β-HCG水平［9］。 由于腹腔鏡的特殊性，較開腹手術的缺點為氣栓形成、腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀、腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血及臟器灼傷等。本研究對象術中、術后處理得當，均未出現上述癥狀。腹腔鏡組155例患者，除2例術中要保留輸卵管，怕因電凝止血困難損傷輸卵管而中轉開腹外，無其他并發癥發生，說明腹腔鏡手術用于異位妊娠的治療安全可靠。隨著操作人員技術水平提高及腹腔鏡相關設備極大改進，腹腔鏡手術的優勢就更加明顯。本研究表明對輸卵管妊娠腹腔鏡手術方式的選擇，應根據病人的生育要求及包塊大小和盆腔粘連情況決定。對輸卵管有明顯破裂如陳舊異位妊娠、盆腔炎癥粘連較重、無生育要求及保守性手術出血、無法鏡下止血者行患側輸卵管切除術。對年輕無子女、希望保留生育功能的早期輸卵管妊娠未破裂或早期破裂型破口小、病灶直徑小于5cm，內出血不多、生命體征穩定、無盆腔感染者，則行保守手術。

隨著腹腔鏡技術的日益成熟和手術器械的不斷改進，輸卵管妊娠腹腔鏡手術治療的優越性越來越明顯。保守性治療后宮內孕率、宮外孕率需要進一步隨訪觀察。如何提高宮內再孕率減少異位妊娠也是今后研究的重點。