【摘要】 目的 比較腹腔鏡和腹膜后法開放手術(shù)行精索靜脈曲張高位結(jié)扎治療精索靜脈曲張的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 89例應(yīng)用開放手術(shù)小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)和18例應(yīng)用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 兩組病例在手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異（P>0.05）；在住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后隨訪12月，開放手術(shù)組及腹腔鏡組均沒有復(fù)發(fā)，精子質(zhì)量均有明顯改善，隨訪均無(wú)睪丸萎縮，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論 單側(cè)精索靜脈曲張，小切口腹膜后法精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)仍值得首先推薦，對(duì)于雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張，有腹股溝手術(shù)史，肥胖者，可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】 精索靜脈曲張；腹腔鏡；開放手術(shù)；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

精索靜脈曲張可影響睪丸生精功能和精子活力，是男性不育的重要病因之一。精索靜脈曲張的治療以手術(shù)為主，大多采用開放手術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，越來(lái)越被患者接受[1]。我科于2005年4月開始應(yīng)用腹腔鏡行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并與同期行開放手術(shù)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行比較，以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 所有病例均選擇無(wú)合并癥的單病種病例。術(shù)前經(jīng)體格檢查及多普勒超聲診斷精索靜脈曲張，為左側(cè)或雙側(cè)；排除繼發(fā)性精索靜脈曲張；術(shù)前均查精液常規(guī)。腹腔鏡組：18例，年齡18～40歲，平均28.4歲；5例精液常規(guī)表現(xiàn)異常；雙側(cè)9例，左側(cè)9例；Ⅱ級(jí)10側(cè)，Ⅲ級(jí)17側(cè)；外院開放手術(shù)后復(fù)發(fā)2例，均為左側(cè)。開放手術(shù)組：89例，年齡13～42歲，平均29歲；20例精液常規(guī)表現(xiàn)異常；雙側(cè)7例，左側(cè)82例；Ⅱ級(jí)30側(cè)，Ⅲ級(jí)66側(cè)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹膜后開放手術(shù)組 均采用腰硬聯(lián)合麻醉，平臥，取內(nèi)環(huán)口上方兩橫指往外上方平行腹股溝韌帶的切口，長(zhǎng)約3～4 cm，切開皮膚、腹外斜肌腱膜，鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，撐開腹橫筋膜，推開腹膜，找到貼附于腹膜上的精索靜脈，牽拉同側(cè)睪丸證實(shí)，如能辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈則分離出睪丸動(dòng)脈、精索靜脈，將所有精索靜脈兩端結(jié)扎后中間離斷；反之則將所見之精索血管結(jié)扎。

1.2.2 腹腔鏡組 均采用經(jīng)腹腔途徑，氣管插管全麻，適當(dāng)頭低腳高仰臥位。于臍下或臍上1 cm 弧形切口，切開皮膚、白線，提起腹壁，插入氣腹針注入CO2，保持壓力1.6～1.8 kPa。拔除氣腹針，插入10 mm 的Trocar，經(jīng)此放入腹腔鏡，在腹腔鏡觀察下在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別作10 mm 和5 mm 切口，在腹腔鏡直視下插入相應(yīng)口徑Trocar。放入分離鉗和電凝鉤，在內(nèi)環(huán)口的近端約2 cm 處可見輸精管及其伴隨血管呈人字形分叉向內(nèi)下方走形，牽拉同側(cè)睪丸證實(shí)，分叉近端1～1.5 cm 處剪開后腹膜，分離顯露精索血管，如能辨別則保留睪丸動(dòng)脈，將睪丸動(dòng)脈外的所有精索血管用鈦夾夾閉并剪斷，或根據(jù)術(shù)中情況將睪丸動(dòng)脈一并結(jié)扎，結(jié)扎后將精索及鈦夾置于腹膜后，無(wú)需縫合剪開的后腹膜。如為雙側(cè)病變則同法處理對(duì)側(cè)。檢查無(wú)遺漏的靜脈及出血后，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

107例手術(shù)均順利完成，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。開放手術(shù)組：?jiǎn)蝹?cè)手術(shù)時(shí)間25～40 min，平均30 min；20例術(shù)后需要止痛；手術(shù)切口長(zhǎng)3～4 cm，術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后住院4～8 d，平均6 d。腹腔鏡組：手術(shù)時(shí)間30～50 min，平均35 min；2例出現(xiàn)陰囊氣腫，均自行消失；均無(wú)需止痛；術(shù)中無(wú)明顯出血，術(shù)后住院2～7 d，平均4.5 d。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪12月以上：（1）開放手術(shù)組及腹腔鏡組均無(wú)復(fù)發(fā)。（2）開放手術(shù)組20例精液異常者，術(shù)后精液質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)13例；腹腔鏡組5例精液異常者，術(shù)后精液質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn)3例；兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。（3）兩組均無(wú)睪丸萎縮。

3 討論

精索靜脈曲張?jiān)诓挥行灾姓?5%～40％，其引起不育主要原因是精索靜脈擴(kuò)張淤血，局部溫度升高，睪丸內(nèi)CO2蓄積，血內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、前列腺素的濃度增高，影響睪丸的生精功能；雙側(cè)睪丸的靜脈系統(tǒng)間有豐富的吻合支，往往也會(huì)使健側(cè)睪丸生精功能受到影響。小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是精索靜脈曲張的傳統(tǒng)方法之一，其操作簡(jiǎn)單，療效確實(shí)，而且創(chuàng)傷輕微，在局麻下都能完成。

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)受到廣泛重視，已成為治療精索靜脈曲張的重要手術(shù)方法，具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效滿意等特點(diǎn)。

3.1 術(shù)中是否保留睪丸動(dòng)脈 目前，對(duì)于術(shù)中是否保留睪丸動(dòng)脈仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在保證效果的同時(shí)最好保留睪丸動(dòng)脈，但保留動(dòng)脈的高位結(jié)扎術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率。原因：（1）為避免損傷睪丸動(dòng)脈，圍繞動(dòng)脈的細(xì)小靜脈被漏扎；（2）精索外可能有與精索內(nèi)靜脈伴行的靜脈，在近內(nèi)環(huán)口處匯入精索，在內(nèi)環(huán)上方結(jié)扎精索靜脈可能會(huì)出現(xiàn)漏扎此靜脈。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為結(jié)扎精索動(dòng)脈不影響睪丸血管。方友強(qiáng)等[2]認(rèn)為采用保留精索動(dòng)脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)較好，防止睪丸萎縮。筆者認(rèn)為術(shù)中結(jié)扎精索動(dòng)脈，對(duì)睪丸發(fā)育無(wú)影響。睪丸組織血供來(lái)源主要有三個(gè)方面：睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈，其中睪丸動(dòng)脈是血管主支，這三組血管之間有許多側(cè)支相通。如睪丸動(dòng)脈被結(jié)扎，這些側(cè)支仍可以保證睪丸的血供，不會(huì)引起睪丸組織壞死或萎縮。本組病例隨訪12個(gè)月以上均無(wú)睪丸萎縮。

3.2 兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn) （1）結(jié)扎曲張精索靜脈徹底；（2）療效確實(shí)，創(chuàng)傷輕微；（3）可在硬膜外或局麻下手術(shù)，費(fèi)用較采用氣管插管全麻方式的腹腔鏡手術(shù)更為經(jīng)濟(jì)。

3.2.2 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn) （1）通過(guò)攝像系統(tǒng)放大下操作，視野清晰，易于辨認(rèn)精索靜脈的走向及數(shù)目，不易漏扎；（2）療效確實(shí)；（3）不需解剖提睪肌，避免精索外靜脈、輸精管動(dòng)靜脈損傷，利于術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立及恢復(fù)；（4）損傷小，痛苦小，恢復(fù)快，術(shù)后不會(huì)遺留明顯瘢痕，較美觀；對(duì)雙側(cè)精索靜脈曲張，可同時(shí)進(jìn)行，不需另取切口；（5）適用于開放性手術(shù)后復(fù)發(fā)、有腹股溝區(qū)手術(shù)史或因肥胖等原因施行開放手術(shù)有一定難度者；（6）位置高，不損傷輸精管及其血管。

總之，在熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)和適應(yīng)證的基礎(chǔ)上行腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于一些已近似于微創(chuàng)的開放性小切口腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡技術(shù)并不能完全取代，還需要客觀全面的考慮。我們認(rèn)為對(duì)于單側(cè)精索靜脈曲張，小切口腹膜后法精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)仍值得首先推薦，對(duì)于雙側(cè)和復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張，有腹股溝手術(shù)史，肥胖者，可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)。