【摘要】 本文通過探討基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，得出結(jié)論：在腹腔鏡下行結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小，患者康復(fù)快，近期效果好。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 結(jié)腸直腸癌 外科手術(shù)

我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，結(jié)果滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本組共46例患者，術(shù)前均行結(jié)腸鏡與病理檢查。男24例，女22例；年齡31—68歲。升結(jié)腸癌10例，橫結(jié)腸癌9例，直腸癌18例，乙狀結(jié)腸癌8例，直腸癌伴左肝葉轉(zhuǎn)移1例。Dukes A期12例，B期11例，C1期15例，C2期7例，D期1例。

1.2手術(shù)方法 全麻下患者取頭低腳高截石位，建立氣腹，分別于臍下置觀察孔，于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左、右鎖骨中線置操作孔，置入腹腔鏡、超聲刀及操作鉗。常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器，明確有無(wú)腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移及腹腔種植，并結(jié)合術(shù)中結(jié)腸鏡進(jìn)一步明確腫瘤所在部位。在腫瘤近端置一棉帶扎緊腸管及其系膜，用超聲刀切開后腹膜及腸系膜，分離腸系膜下血管至根部，用鈦夾先將血管夾閉，然后用打結(jié)器將不吸收的4號(hào)、7號(hào)絲線結(jié)扎近端血管兩次，這樣可大大節(jié)省切割器帶來(lái)的高昂費(fèi)用。升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸腫瘤患者解剖游離系膜后，距腫瘤遠(yuǎn)端約10cm處用切割閉合器切斷腸管，然后在下腹作約3—5cm長(zhǎng)的麥?zhǔn)锨锌冢岢鰯嚯x的腸段，在腹外距腫瘤近端10cm處切除腸段，再將腹腔內(nèi)遠(yuǎn)端腸管拖出，與近端腸管吻合。對(duì)于乙狀結(jié)腸癌和直腸癌，于腫瘤上緣約15cm處用超聲刀分離乙狀結(jié)腸系膜至腸系膜下血管處離斷，然后用超聲刀做盆腔的銳性解剖清掃，保護(hù)雙側(cè)輸尿管，進(jìn)入直腸后間隙，于骶前筋膜前方用超聲刀在腹腔鏡直視下銳性分離，達(dá)腫瘤下緣5cm處，并保留自主神經(jīng)叢。如果腫瘤下緣距肛門緣5—10cm，則循盆筋膜壁層和臟層的界面，在自主神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)行銳性解剖，產(chǎn)生一個(gè)不間斷的、光滑的整體標(biāo)本。小骨盆內(nèi)銳性解剖清掃腫瘤遠(yuǎn)端5cm的全部直腸系膜組織，即全直腸系膜切除術(shù)（TME），在肛提肌上保留2—5cm腸段，用吻合器做結(jié)直腸吻合。如果腫瘤下緣距肛門緣小于5cm，則作腹會(huì)陰切除，于腫瘤上方15cm處用切割閉合器切斷腸管，近端腸管拖出至左下腹造瘺。

2 結(jié)果

本組全腹腔鏡切除術(shù)45例，其中結(jié)腸癌根治術(shù)25例，Dixon術(shù)10例（TME7例），miles術(shù)6例，中轉(zhuǎn)開腹1例，1例直腸癌伴左肝葉轉(zhuǎn)移患者行手輔助腹腔鏡Miles術(shù)及肝左葉部分切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間160—210min，平均180min，術(shù)中平均出血100ml。無(wú)鄰近臟器及輸尿管損傷，無(wú)手術(shù)死亡。全部患者于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)腸道功能并下床活動(dòng)，排尿功能良好，保肛患者肛門括約肌功能良好。1例患者出現(xiàn)會(huì)陰部傷口感染。術(shù)后病理，高分化腺癌18例，高中分化腺癌9例，中分化腺癌11例，低分化腺癌5例，中分化腺癌并黏液腺癌2例。隨訪3個(gè)月至2年半，其中1年后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移3例，均為Dukes C期和D期伴肝轉(zhuǎn)移患者。4例見腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，至今生活質(zhì)量均良好。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)越來(lái)越顯示創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。尤其是在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)良性疾病的優(yōu)越性更是得到公認(rèn)。由于結(jié)腸的淋巴引流與原發(fā)灶呈扇狀分布，肝、脾曲以及橫結(jié)腸腫瘤，清除結(jié)腸中動(dòng)脈的淋巴結(jié)以及大網(wǎng)膜豐富的血供，行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)較易徹底切除。直腸上1/3段腫瘤也相對(duì)比較容易切除。對(duì)中下段直腸癌患者相對(duì)比較困難，其原因在于要根部解剖離斷腸系膜下動(dòng)靜脈、顯露上腹下神經(jīng)等等。

筆者的經(jīng)驗(yàn)是盆腔游離采用向后游離，然后向左，再向右，最后分離前方的方法，直視下沿直腸固有筋膜和骶前筋膜間疏松組織間隙游離，直達(dá)尾骨尖，保留盆腔神經(jīng)叢，超聲刀切開直腸锨骨筋膜，肛尾韌帶。其附著處細(xì)游離切斷直腸膜，直至直腸遠(yuǎn)斷端擬吻合縱肛肌層“裸化”。側(cè)韌帶及直腸前間隙可用超聲刀仔細(xì)游離。電凝止血。然后在腫瘤下端從遠(yuǎn)2—5cm用Endo—GIA離斷直腸。近端直腸置入釘鉆頭，荷包縫合還納腹腔，縫合切口，重建氣腹。腹腔鏡直視下經(jīng)肛門置入29—33mm吻合器，對(duì)合釘鉆頭，激發(fā)吻合器，完成結(jié)腸—直腸、結(jié)腸—肛管吻合。而對(duì)于直腸中下1/3段腫瘤由于TME的提出和運(yùn)用，使得其保肛率明顯提高，而術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率明顯下降或會(huì)陰部操作同開腹。腫瘤及以下腸道經(jīng)會(huì)陰部切口提出在腫瘤上端近側(cè)10cm斷直腸，近端還納腹腔經(jīng)擬造屢口提出造屢。同開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡行結(jié)直腸癌手術(shù)也應(yīng)遵循無(wú)瘤原則，完整切除腫瘤，切緣充分，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，避免術(shù)中腫瘤撕裂或穿孔等。

腹腔鏡手術(shù)為結(jié)直腸疾病的手術(shù)治療提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕輕的方法。但由于其開展時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效須在大宗病例隨機(jī)的前瞻性研究性及循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上作進(jìn)一步探索，才能得到全面正確的評(píng)價(jià)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]劉國(guó)禮.內(nèi)鏡外科與腹腔鏡外科.見黃志強(qiáng)主編.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué)第一版.北京：人民軍攻出版社，1994：6-9.