【摘要】 目的 探討腹腔鏡婦科和外科聯合手術的臨床應用價值。方法 回顧分析 22例腹腔鏡婦科手術和普外科聯合手術的臨床資料。結果 22例均獲成功，無并發癥發生及中轉開腹 ，術后 3～7 d 痊愈出院。結論 腹腔鏡婦科聯合普外科手術是安全有效的，值得推廣。

【關鍵詞】 腹腔鏡；聯合手術；婦科；普外科

Abstract： Objective To evaluate the effect of combined procedure in laparoscopic surgery. Methods The clinical data of 22 gynecological patents with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.Results The operation of 22 patients was performed successfully without any complications. All the patients recovered well and were discharged in 3-7 days after operation. Conclusion That gynecological patients with gastrointestinal diseases treated with combined procedure in laparoscopic surgery is safe and economical. It is worth popularizing.

Key words： laparoscopy; combined procedure; gynecology; general sugery

我院自2004年開展腹腔鏡婦科手術以來，因合并外科疾病同時行婦科聯合外科腹腔鏡手術22 例，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共22例，其中婦科疾病合并膽囊結石、膽囊息肉15例；行腹腔鏡次全子宮切除+膽囊切除7例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除+膽囊切除3例，附件切除（或附件病灶切除）+膽囊切除5例。婦科疾病合并闌尾炎在婦科手術同時行闌尾切除術7例。

1.2 手術方法

1.2.1 婦科手術合并膽囊手術 采取氣管內全麻，子宮切除取截石位，附件切除采取平臥位。

1.2.1.1 膽囊切除術 麻醉成功后，氣腹壓力12~14 mmHg，經臍下緣切口置入腹腔鏡 ，直視下從劍突下偏右肝鐮狀韌帶右緣穿刺置入10 mm Trocar，右鎖骨中線肋下緣平臍穿刺置入 5 mm Trocar，牽起膽囊頸部，解剖膽囊三角，明確膽總管與膽囊管關系后游離膽囊管，剪斷膽囊管、膽囊動脈，自膽囊頸部剝離膽囊，膽囊床止血后將切除的膽囊自第二穿刺孔取出，關閉第二、三穿刺孔［1］。將腹腔鏡轉向下腹部，在臍與右髂前上棘連線中點置入5 mm Trocar，臍與左髂前上棘連線中點置入10 mm Trocar，準備婦科手術。

1.2.1.2 次全子宮切除術（筋膜內子宮切除術） 用超聲刀切斷雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶和闊韌帶達子宮頸內口水平，切開子宮膀胱返折腹膜，用1號強生可吸收線套扎宮頸兩道（筋膜內子宮切除術在套扎第一道后經陰道旋切宮頸和子宮內膜，宮頸外口用1號華麗康線連續縫合封閉），鏡下將套扎線上方子宮旋切粉碎取出，子宮和附件殘端雙極電凝徹底止血，再套扎宮頸殘端一道，生理鹽水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200ml沖洗腹腔，術畢。

1.2.1.3 輔助陰式子宮切除術 應用超聲刀切斷雙側子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，和闊韌帶達子宮頸內口水平，切開子宮膀胱返折腹膜，然后開始陰道操作：水壓分離切開前后陰道穹隆，鉗夾切斷雙側主韌帶和骶韌帶，鉗夾切斷雙側子宮動靜脈，殘端7號絲線縫扎止血。將子宮經陰道取出（宮體較大者切碎后取出），1 號華麗康線連續縫合封閉陰道殘端。再次腹腔充氣，仔細檢查創面無滲血后，生理鹽水1 000~2 000 ml 和甲硝唑200 ml 沖洗腹腔，術畢。

1.2.1.4 附件手術 附件切除用單極或雙極電凝凝切骨盆漏斗韌帶和輸卵管峽部、卵巢固有韌帶；附件包塊剔除用單極電凝凝切后止血。

1.2.2 婦科手術合并闌尾手術 采取腰麻+連續硬膜外麻醉。患者取平臥位，婦科手術具體同上。完成婦科手術后，沿結腸帶尋找闌尾并提起 ，沿闌尾系膜與闌尾交界電灼切斷并分離系膜至闌尾根部 ，無需

1.3 結果

22例手術全部成功，無一例中轉開腹。手術時間 50~140 min，術中出血20~150 ml，無大出血及并發癥發生。術中用抗生素1次，術后常規抗感染3 d，術后 1~2 d 胃腸功能恢復，切口疼痛輕，術后 3~7 d 痊愈出院 ，平均住院 7~9 d， 22例術后隨訪1月，均恢復正常 。2 討論

2.1 腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦少、恢復快，術后外表美觀等優點，深受醫患雙方的歡迎，另外腹腔鏡視野廣，器械臂長、操作靈活、視野清晰且能觀察大范圍移動的優勢，可以克服當腹部病灶相距較遠時，傳統手術難以在一個腹部切口下完成的聯合手術的缺點。本組 22例因婦科疾病需行腹腔鏡手術，同時合并膽囊慢性疾病或慢性闌尾炎，而進行了多學科的聯合腹腔鏡手術，均取得了滿意的效果。

2.2 聯合腹腔鏡手術應遵循的原則：(1)術前相關學科醫生共同會診，明確手術指征 ，制定手術方案。腹腔鏡聯合手術所處理的病灶各自要有明確的手術指征，在主要病灶得到安全、有效處理的前提下盡可能聯合手術處理次要的病灶，不應為聯合而無原則的擴大聯合手術的范圍。(2)要求相關科室醫師都具有熟練的腹腔鏡手術技能，術中多學科醫生相互配合 ，按照手術的類型， 選擇以各專科醫生為主的手術操作方式，避免獨立跨科操作，降低手術風險，否則，由此引起的醫療糾紛和醫療事故將對醫務人員的保護相當不利。(3)遵循外科手術原則，合理安排手術順序 ，如先行清潔手術，后行可能污染的手術；先上腹部手術后下腹部、盆腔手術等［2］。本組病例中合并膽囊疾病的先行膽囊切除后行婦科手術，合并闌尾炎先行婦科手術后行闌尾手術，熟練的外科腹腔鏡膽囊切除手術一般耗時20~30 min，闌尾耗時10~20 min。

2.3 腹腔鏡聯合手術的優點：由于聯合腹腔鏡手術采用一次麻醉行兩種或兩種以上的手術，降低了分次手術多次麻醉所可能引起的風險和并發癥的發生幾率，減少了多次手術導致的重復開支， 如檢查費、治療費和藥品費等，同時降低了因多次手術導致的誤工費和陪護費等， 達到了多病聯合治療的目的， 拓寬了微創手術領域， 具有較好的社會價值和經濟價值， 值得推廣和進一步發展。

本組病例22例手術全部成功，無中轉開腹，也未發生并發癥，說明腹腔鏡聯合手術是安全有效的。目前腹腔鏡應用廣泛，可用于普外、婦科、泌尿外科、胸外、骨科等等，理論上來說以上科室的腹腔鏡手術都可同時聯合進行。但是本組病例全部為婦科合并外科慢性疾病擇期手術病人，手術安全性得到保證，保證了手術成功率。除此之外，如果其他專科疾病有特殊情況，比如急性膽囊炎、闌尾炎等，其手術本身就有較大并發癥發生的風險，這種情況下聯合手術是否安全？還有三個以上臟器聯合手術或困難手術的聯合，由此引起的手術時間過長、創傷過大、CO2吸收過多引起高碳酸血癥、長時間腹壓增高可能帶來心肺功能的變化以及聯合手術各臟器功能相互之間影響等等，腹腔鏡聯合手術的安全界限在哪里？這些都有待于我們進一步研究探討。