【摘要】 目的 探討腹腔鏡下慢性結石性萎縮性膽囊炎膽囊切除的手術方法和預防膽管損傷并發癥的發生。方法 對2005年6月至2008年12月98例慢性萎縮性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料進行回顧性分析。結果 腹腔鏡下膽囊切除75例，膽囊大部切除術17例，中轉開腹6例；常規肝下放置腹腔引流管，術后1～3天拔管；恢復良好；無其他并發癥發生及死亡病例；術后膽漏1例，經腹腔引流治愈。結論 萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術治療是安全的，但應屬于復雜手術。熟練術中操作技巧，仔細分離膽囊周圍粘連，清晰解剖膽囊三角，辨認壺腹部與膽囊管的交界，合理處理膽囊管，嚴格掌握腹腔鏡膽囊切除術、膽囊大部切除術的指征，正確掌握中轉開腹時機，預防性放置負壓引流管是成功完成手術的關鍵。掌握手術適應證、細致的操作及熟練的腹腔鏡技術對萎縮性膽囊炎的治療是可行的、有效的。

【關鍵詞】 萎縮性膽囊炎；膽囊切除術；腹腔鏡

2005年6月至2008年12月我院開展腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）1 255例，其中慢性萎縮性結石性膽囊炎患者98例。現將患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例中男46例，女52例，21～75歲，平均51歲，都有反復發作的右上腹疼痛史，病史5～20年，術前超聲報告為膽囊多發結石或充滿型結石66例，單發結石12例，膽囊頸管結石嵌頓20例，所有病例膽囊形態失常、壁厚、膽汁回聲消失，均無膽總管擴張。術前超聲檢查膽囊長徑為3～6 cm，平均4 cm；膽總管直徑0.4～0.9 cm，平均0.5 cm；肝功能異常6例，均為酶學輕度升高；心電異常、高血壓、糖尿病等并發病21例。術中見最小的膽囊只有2.0 cm×2.0 cm，有5例膽囊萎縮形成瓷化改變，部分Calot三角冰凍樣粘連，部分與大網膜、十二指腸、胃竇部致密粘連。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻，建立CO2氣腹，氣腹壓力為10～12 mm Hg，仰臥位，常規四孔法，術中見膽囊壁厚，質變硬，與大網膜、十二指腸球部及橫結腸均有不同程度粘連；仔細分離膽囊周邊粘連，充分顯露出萎縮變形的膽囊；用抓鉗或三葉鉗按壓周圍組織，暴露膽囊壺腹部，用組織分離鉗解剖膽囊頸管結合部的后外側，緊靠膽囊壺腹鈍性分開纖維化粘連組織，從膽囊下方辨認分離壺腹部與膽囊管的交界部，分辨出膽囊壺腹與肝外膽管的解剖關系；分離Calot三角前方，游離出膽囊動脈，盡可能靠近膽囊處理膽囊動脈及膽囊管。處理膽囊管時可根據具體情況采用鈦夾夾閉、絲線結扎、縫扎等方法，避免肝外膽管誤傷；對于術中膽囊在解剖中破裂的，可直視下取出結石；膽囊床間隙通常消失，嚴重者膽囊陷入肝臟，緊貼膽囊壁直接電凝，順逆結合切除膽囊，必要時行膽囊大部切除術。若膽囊三角“冰凍狀”粘連，無法分清管道結構，則于膽囊頸管橫斷，取除結石，殘端8字縫扎閉合，膽囊床黏膜電凝燒灼；若膽囊三角致密粘連肝門結構無法顯示，或膽管解剖變異則中轉開腹。術后徹底沖洗、止血、檢查有無膽漏，放置腹腔引流管。

2 結果

腹腔鏡手術成功92例（93.8%），手術時間55～145 min，平均87 min，術后1～3天拔管，住院時間4～7天，平均4.6天，術后膽漏1例，于術后第2天引流出膽汁樣液體，引流量50～150 ml，術后25天治愈。本組膽囊周圍都存在不同程度粘連，粘連周圍包裹18例，三角區粘連22例，其中嚴重粘連冰凍三角4例。頸管結合部結石1例，壺腹部結石18例，底體部結石22例，充滿型結石57例；6例中轉開腹，1例膽囊頸管結石嵌頓無法分離膽囊管，4例膽囊三角致密粘連呈冰凍三角，鏡下無法分離，1例膽囊三角粘連較重，分離時損傷膽囊動脈出血難以控制遂中轉開腹。本組病例全部治愈出院，隨訪6～18個月，肝功能及超聲均正常。

3 討論

3.1 手術指征的選擇 萎縮性結石性膽囊炎在腹腔鏡治療中屬于難度較高的手術，困難因素有以下幾點：（1）膽囊壁增厚、彈性差、體積小，鉗夾牽引困難；（2）膽囊周圍粘連致密，分離困難；（3）膽囊三角顯露不清，變形、變異多，解剖困難；（4）膽囊床正常間隙消失，剝離困難；（5）處理不當副損傷、并發癥較多。因此，對于萎縮性結石性膽囊炎在術前應嚴格把握手術適應證并評估手術風險，做到明確診斷，對于膽囊病變情況進行評估：①膽囊萎縮的程度，即在B超下初步估計膽囊大小；②膽囊炎的發病時間長短，可能導致的膽囊炎癥、水腫以及與周圍臟器粘連程度。

3.2 分離膽囊粘連 萎縮性膽囊炎由于長期反復的炎性發作，使膽囊與周圍組織器官粘連，以及膽囊本身萎縮，囊壁纖維化增厚，漿膜下層間隙消失，膽囊三角內解剖關系模糊，給實施LC帶來一定的困難。術中應仔細分離膽囊與胃、十二指腸球部、橫結腸等腹腔粘連，充分顯露出萎縮變形的膽囊，找到膽囊底部，提起膽囊底仔細尋找間隙，在膽囊壁上勾畫出膽囊形態；緊貼膽囊壁將粘連組織從膽囊漿膜上撕下，切忌大塊撕拉和盲目電灼切斷；分離程度原則以滿足手術為準，不必分離所有粘連。對于膽囊嚴重萎縮，強行分離或分離較深進入肝實質時，可能引起大出血等嚴重并發癥，不能盲目操作，確有困難，可中轉開腹。

3.3 解剖Calot三角 對于Calot三角分離要謹慎細致處理。分離時必須認真、細致、耐心，逐層分離粘連，盡量順間隙分離，先易后難，少量多次，鈍性、銳性相結合，從膽囊壺腹后外側開始，分離膽囊三角后面的腹膜層膽囊“后三角”，尋找頸管結合部是重要的手術步驟，沿膽囊壺腹進行分離，從膽囊下方辨認分離壺腹部與膽囊管的交界部，分辨出膽囊壺腹與肝外膽管的解剖關系，解剖出膽囊管0.5～1.0 cm并施夾，避免過多向肝外膽管方向解剖，減少膽管損傷的機會；處理膽囊管時可根據具體情況采用鈦夾夾閉、絲線結扎、縫扎等方法，避免肝外膽管誤傷；在膽囊三角前面緊貼膽囊電鉤切開漿膜，分離出膽囊動脈鈦夾鉗閉后遠端灼斷。對于膽囊動脈的處理不要“骨骼化”，結扎或夾閉緊靠膽囊，能與膽囊管一并處理的不要強行分離以免出血。

3.4 膽囊切除 一般Calot三角均有不同程度粘連，可采用順逆結合的方法分離膽囊至頸管結合部，如粘連嚴重可直接于膽囊底部縱行切開，取出結石，從膽囊頸稍上橫斷膽囊，提起“喇叭口”似的膽囊頸向頸管方向分離至頸管結合部采用套扎或縫扎膽囊管，然后切除膽囊體部，或行次全切除術；如膽囊三角冰凍狀粘連無法分離，勉強分離有可能造成肝門血管、膽管損傷，或膽囊萎縮成團塊狀并深陷入肝臟時，若完整切除膽囊有可能損傷位于膽囊床后方的肝中靜脈分支［1］，應選擇膽囊大部切除術。對Calot三角呈冰凍樣粘連時，行膽囊大部切除，可預防膽管損傷和降低中轉開腹率［2］。用電凝鉤在距肝實質0.5 cm處切開膽囊壁，取出膽石放于標本袋中，將遠端膽囊大部分切除，邊切邊凝止血。殘留在膽囊床的膽囊壁黏膜用電凝燒灼破壞。如果術中發現膽管變異畸形，膽囊動脈異常出血以及萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征，腹腔鏡下處理非常困難，為了手術的安全，應及時中轉開腹切除。

3.5 妥善處理膽囊頸管結石嵌頓 當術中發現膽囊頸管結合部或膽囊管結石嵌頓時，沿其縱軸方向電切切開膽囊頸管結合部前壁，用無損傷分離鉗先阻斷膽囊管近端，再用另一把分離鉗將結石向切開處擠壓，或用分離鉗直接取出結石并沖洗，松開近端鉗如見膽汁溢出說明膽囊管通暢。如膽囊管近端距膽總管>0.5 cm，可直接鈦夾鉗閉。如<0.5 cm時，殘端3-0可吸收線8字縫扎閉合。

3.6 正確把握中轉開腹時機 如手術過程中遇到解剖十分困難、膽道變異、不易控制的出血或萎縮性膽囊炎合并Mirizzi綜合征，腹腔鏡下處理有困難時，即時中轉開腹不失為明智的選擇。中轉開腹不代表手術失敗，它受病變的原因、技術、器械等綜合因素的影響。我們認為中轉開腹指征為：（1）膽囊周圍廣泛致密粘連，甚至有內漏形成；（2）Calot三角粘連致密不可分離，呈冰凍三角；（3）膽囊管不能確切處理；（4）術中損傷等。本組6例中轉開腹，1例為膽囊動脈損傷，1例為膽囊頸管結石嵌頓，膽囊管無法處理，4例為冰凍膽囊三角，鏡下無法解剖分離，避免了損傷及并發癥的發生。

3.7 術后放置腹腔引流，也是防治并發癥的主要手段 LC術后是否放置引流，一直存在不同看法。我們認為萎縮性膽囊炎LC術后應常規放置腹腔引流管，一方面有助于觀察有無出血及膽漏，另一方面即使發生膽漏，只要腹腔引流通暢，也多可通過腹腔引流治愈。本組2例術后發生膽漏，因為有暢通的腹腔引流，均在短時間內治愈。對于萎縮性膽囊炎的腹腔鏡治療，要求腹腔鏡外科醫師在臨床實踐中積累一定的手術經驗，掌握一定的手術技巧后，才能完成腹腔鏡下高難度的手術，提高手術成功率，避免因操作不當造成嚴重手術并發癥。因此，具備熟練的鏡下操作技能及膽道解剖學知識是提高此類病人手術成功率的重要環節，也是發展腹腔鏡技術的源泉。