作者：肖素梅，楊素琴，楊春連

【摘要】 目的 探討一種適用于輸卵管妊娠的保守性手術方法。方法 對診斷為宮外孕的病例，做好超聲和血HCG的定量檢驗。其中對成活性和血β-HCG≥3 000 IU/L病例，愿意接受術前用藥降低胚胎活性——口服米非司酮100 mg，q 12 h×2天后，腹腔鏡下采用“正壓沖洗分離法”分離胚胎，同時設立對照組進行術后輸卵管通暢率、宮內孕妊娠率、宮外孕發生率比較。結果 研究組其手術時間，術中出血量，術后宮外孕發生率明顯少于對照組，而輸卵管通暢率，宮內妊娠率明顯高于對照組。結論 腹腔鏡下正壓沖洗分離法是一種適用于胚胎活性低的輸卵管妊娠的安全、簡便、有效的保守性手術，有推廣的價值。

【關鍵詞】 腹腔鏡；正壓沖洗；米非司酮；宮內妊娠率

異位妊娠是女性最常見的急腹癥，近年來國內外的發生率呈上升趨勢。由于其發生率高和對生育的影響，備受婦產科學者關注，對有生育要求的女性患者而言，保留輸卵管的完整性及恢復其生理功能極其重要，本研究旨在探索一種保留生育能力的治療方法。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2004年1月至2007年12月在我院住院的宮外孕患者470例，占住院患者的12.5%，其中要求保留輸卵管有310例，占65%，而愿意接受課題組研究100例，均查超聲及血β-HCG并隨機分為2組（均簽訂知情同意書并愿意接受隨訪要求）。研究組：2004年1月～2007年11月15日，完成50例病例；對照組：2004年1月～2007年9月25日，完成50例病例。所有病例均隨訪1年以上，隨訪率100%，兩組平均年齡分別為（25.58±4.24）歲、（26.82±4.35）歲，其詳細情況見表1。

1.2 診斷要求 100例病例均要求有超聲檢查及血β-HCG的定量檢查，其診斷標準以全國高等院校第五、六版為準。

1.3 方法 隨機分為研究組和對照組，100例患者均有超聲檢查及血β-HCG的定量檢查，均簽訂知情同意書。

1.3.1 研究組（50例） 超聲提示活胎或血β-HCG>3 000 IU/L，術前口服米非司酮100 mg，q12 h×2天，密切觀察患者生命體征及腹部體征。每日超聲一次，了解包塊大小和內出血情況。手術方法：在患側輸卵管最飽滿的部位，用針尖大小電針縱形切開輸卵管1～3 cm，寧深勿淺，用沖洗管中的水（呈正壓噴射狀）緊貼被切開的輸卵管，噴沖使妊娠囊自行完整剝離。

1.3.2 對照組（50例） 超聲提示活胎或血β-HCG>3 000 IU/L者，術前不做任何處理，直接選擇手術。手術方法：在患側輸卵管最飽滿的部位，用針尖大小電針縱形切開輸卵管1～3 cm，寧深勿淺，用鉗直接分離后取出妊娠囊，殘留血胚用負壓或多次鉗夾清理。

1.3.3 術中觀察 兩組均采用靜脈麻醉，術畢均予以透明質酸鈉防粘連處理。術中均檢查對側輸卵管，有扭曲明顯或粘連者均予以整形和粘連分離術。詳細記錄：出血量、手術時間、手術成功率。術后嚴密觀察：血β-HCG下降情況、住院時間、術后病率、肛門排氣。

1.4 術后 術后隨訪均達一年以上：輸卵管通暢性、宮內妊娠、宮外孕等。

1.5 采用統計學處理 χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 見表1、表2。兩組患者的年齡、孕產次、停經天數、包塊大小、病變部位、妊娠結局，比較差異無顯著性（P>0.05），兩組血β-HCG平均值無顯著差異。 表1 兩組患者一般資料表2 兩組患者血β-HCG水平比較 從表2中可知，兩組術前血β-HCG平均值無顯著差異。杜成杰等［1］報道β-HCG≥8 000 IU/L為異位妊娠發生破裂的臨界值，與活胎（超聲見心管搏動）同視為有破裂高危的病例，兩組視為破裂高危的病例有：研究組5例（10%），對照組4例（8%），P>0.05差異無統計學意義。

2.2 兩組術中情況比較 兩組手術時間、術中出血量研究組明顯優于對照組，差異有顯著性（表3）。研究組中，有3例患者服藥在24 h或48 h后出現腹痛，其中在服藥24 h腹痛的病例，1例其β-HCG>10 000 IU/L，超聲提示包塊較前無明顯增大，但子宮直腸陷凹積液有增加，立即手術，見輸卵管壺腹部極度飽滿，尚未破裂，用正壓沖洗分離法，手術成功，滲血少許；余2例48 h后手術，亦未見有破裂，術后病理均提示絨毛有蛻變、水腫、壞死。而未服藥直接手術的對照組4例有破裂高危的病例，術中滲血明顯，均輔助電凝反復止血；有2例因滲血不止，征得家屬認可后根治切除術，術后病理提示見絨毛，無蛻變、水腫、壞死改變。兩組盆腔粘連狀況無明顯差異，有粘連者均行粘連分離并行對側輸卵管整形術。 表3 術中情況比較

2.3 兩組術后恢復情況比較 兩組術后肛門排氣，術后病率、住院天數無明顯差異。而術后14天血β-HCG轉陰，研究組明顯優于對照組，有明顯差異（表4）。

2.4 兩組術后輸卵管通暢率，妊娠情況比較 見表5。兩組病例術后1～3個月均采用宮腔鏡直視下插管美藍通液一次以上。研究組提示49例通液，通暢率98%。對照組38例通暢，通暢率76%。兩組比較有顯著差異。研究組宮內妊娠率明顯高于對照組，而宮外孕、持續性宮外孕低于對照組，有顯著差異。表4 術后恢復情況及病理比較表5 兩組術后輸卵管通暢率、妊娠狀況比較

3 討論

異位妊娠是婦科的常見病，其發生率有呈上升的趨勢，國外（以美國為例）異位妊娠與正常妊娠之比由1970年的1∶222上升到1989年的1∶51;國內由1∶（167～322）上升到1∶（56～93）。其中輸卵管妊娠為最常見，占異位妊娠的95%左右。分析其發生原因與盆腔炎、性傳播疾病、人工流產、宮內節育器等有關［2］。異位妊娠治療主要有藥物治療和手術治療，手術治療又有根治性手術和保守性手術。根治性手術徹底廢除一側輸卵管，對于有生育要求和對側輸卵管病變的患者而言是不可取的方法。Clausen與Maymon報道指出輸卵管保守性手術可增加宮內孕機會，且保守性手術與最徹底的輸卵管切除術相比，并不增加再次異位妊娠的危險［3］。保守性治療包括藥物和手術保守治療，但藥物保守治療的療效的不確定性使之難以廣泛開展，而保守性手術能清除盆腔病灶和積血塊，且能發現輸卵管病變，從而兼行輸卵管整形術，達到治療輸卵管因素不孕癥的目的，對于有生育要求者保守性手術應首選［4］。隨著腹腔鏡技術的日益成熟，腹腔鏡手術對于異位妊娠的價值和效果已被公認［5］，目前已成為異位妊娠的首選治療方法。且主要手術方式為腹腔鏡下輸卵管切開取胚胎術，但在保守性手術中，尤其是成活型或血β-HCG較高患者，其術中創面的滲血是難點，如何減少、制止病灶創面出血，避免反復電凝止血是保守性手術的關鍵，常用的止血方法是電凝止血，管腔內縫合止血和壓迫止血，有時難以奏效，而行輸卵管切除術致使保守手術失敗，經反復電凝止血的輸卵管也有不同程度的損害，如管腔粘連、狹窄甚至阻塞，以致術后復通率，宮內妊娠率低、異位妊娠率高等弊端。有學者根據輸卵管血管的解剖特點亦嘗試電凝輸卵管系膜血管阻斷輸卵管血供，有較明顯的制止滲血優點，對輸卵管亦不造成損害，但失去血供的輸卵管日后是否能保持其生理功能仍有學者質疑。如何在不阻斷血供的條件下，減少或制止創面滲血是本課題研究的內容。本課題在剛剛研究過程中發現“正壓沖洗分離法”在血β-HCG水平低的輸卵管妊娠，術中滲血少或不滲血，而成活型或血β-HCG較高者，術中易滲血，需反復電凝止血，而傳統分離法不僅在成活型或血β-HCG較高者病例滲血多，而且在胚胎活性低的病例術中同樣也滲血，由此可認為除分離法會影響創面滲血外，胚胎活性更是導致創面滲血的主要因素。故在對胚胎活性不高和經上述藥物降低胚胎活性的處理后，采用正壓沖洗分離法分離胚胎有著使胚胎剝離完整、創面滲血少或不滲血的效果。選用米非司酮降低胚胎活性，對成活型及血β-HCG>3 000 IU/L進行術前口服此藥預處理，是基于米非司酮抗早孕的作用，米非司酮是受體水平抗孕激素，與孕酮競爭受體而達到抗孕酮的作用，致使滋養細胞凋亡，使絨毛機化退行性變。對于因懷孕部位的差異而造成的宮外孕有著同樣的作用機制，它一方面作用于蛻膜變的子宮內膜和適應妊娠需要而變化的輸卵管內膜，另一方面它直接作用于絨毛。輸卵管妊娠時，由于管壁薄且黏膜下肌層遠不如子宮肌層厚與堅韌，妊娠時不能形成完好的蛻膜，故其激素水平相對正常宮內妊娠時低，本文提供的資料也證實了這一點。兩組血β-HCG平均值水平為（2 101±11.5）IU/L、（1 980±10.1）IU/L；血β-HCG>3 000 IU/L的占22%，血β-HCG＜3 000 IU/L占78%。有報道用超常規量的米非司酮使多數即將破裂的宮外孕得到治療，有效率達79.1%。但米非司酮在造成滋養細胞能量代謝障礙過程時，可致孕囊水腫，體積增大，當超過肌層所能承受的張力時可破裂（本文提供的資料中，在活胎或血β-HCG>8 000 IU/L的5例病例中，在服藥的48 h后出現腹痛3例，24 h后出現腹痛的1例，術中均見妊娠部分高度飽滿，尚未破裂，實施正壓沖洗分離術，未行輔助止血，術后病理：絨毛部分水腫蛻變）。如不及時清除病灶，會有破裂的風險進而導致治療失敗。本課題提供的資料表明：兩組年齡、孕產次、妊娠部位、病灶大小、妊娠結局、胚胎活性、血β-HCG水平、對側輸卵管狀況均無顯著差異。而術中手術時間和出血量，研究組明顯優于對照組（兩組血β-HCG＜3 000 IU/L者分別占72%、78%）。其提示正壓沖洗分離法是一種適應于胚胎活性低和經過米非司酮藥物術前降低胚胎活性預處理的輸卵管妊娠的出血少、安全簡便的手術方法。由資料也看出70%的異位妊娠其胚胎活性低，可直接適應于本研究提供的手術方法，30%的需要術前藥物預處理，但選擇怎樣的血β-HCG水平進行藥物預處理，因本研究病例有限，還有待于進一步探討。提高宮內妊娠率，降低重復宮外孕的發生率和持續性宮外孕的發生率是保守性手術的關鍵所在。傳統腹腔鏡下用鉗直接分離取胚胎，電凝止血，由于其反復電凝止血對輸卵管破壞程度較大，導致功能喪失或術后狹窄、阻塞。本課題研究由于對胚胎活性高的病例術前進行藥物治療，同時又采用正壓沖洗分離術，避免了由于創面滲血需反復電凝止血的不足。由資料表明術后輸卵管通暢率98%，明顯高于對照組76%的通暢率，提高了宮內妊娠率。由于對活性強的胚胎進行了藥物預處理，同時又用正壓沖洗分離法，使胚胎徹底完整自行剝離，這也是研究組術后14天血β-HCG轉陰明顯高于對照組的原因，有顯著差異。綜上所述，腹腔鏡下正壓沖洗分離法是適應于胚胎活性低或經藥物預處理降低胚胎活性的輸卵管妊娠的微創、安全、簡便、恢復快的保守性手術，既保留了輸卵管的完整性和正常功能，又提高了輸卵管通暢率，宮內妊娠率、降低了持續性宮外孕和重復宮外孕的發生率，是一種安全、有效、深受患者喜歡的術式，值得推廣。