【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹部手術(shù)史

腹部手術(shù)后腹腔黏連一直是腹部再手術(shù)的一個比較棘手的問題。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，有腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的絕對禁忌證。我院近8年來共施行有腹部手術(shù)史的LC72例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例，男49例，女23例，年齡38～65歲。距末次手術(shù)時間6個月～25年。既往手術(shù)：剖宮產(chǎn)13例，子宮附件手術(shù)8例，胃大部切除術(shù)7例，胃十二指腸穿孔修補術(shù)13例，結(jié)直腸癌手術(shù)4例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)6例，開腹闌尾切除術(shù)21例。

1.2 手術(shù)方法 采用閉合或開放法建立氣腹，第一穿刺點選擇在距原切口約5 cm的部位，如果進氣流量達2～3 L/min，腹腔壓力沒有很快升高，提示氣腹成功，否則需重新調(diào)整穿刺方向或行開放法氣腹。置入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)黏連情況，直視下行第2、3、4點穿刺，逐步分離黏連，顯露膽囊部位。

2 結(jié)果

本組72例成功行LC 66例，中轉(zhuǎn)開腹6例。閉合法61例，開放法11例。術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腹腔黏連包括腹膜黏連與腹內(nèi)臟器之間的黏連。腹部手術(shù)后由于空氣細菌污染、機械刺激、異物及創(chuàng)傷等導(dǎo)致腹腔炎性滲出，含有大量的纖維蛋白在腹腔臟器和腹壁間形成點狀、膜狀、索狀及片狀黏連，使炎癥局限促進修復(fù)，同時機體內(nèi)包括凝血、激肽、纖溶等系統(tǒng)也參與修復(fù)過程，大網(wǎng)膜是腹腔黏連的主要參與組織。腹部手術(shù)后腹腔黏連主要發(fā)生在切口及原發(fā)病灶部位，且隨時間的延長有固定、吸收的趨勢。一般遠離上次手術(shù)部位行腹腔鏡手術(shù)多不受太大影響。再次行腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵是如何完成第一個穿刺孔而不損傷腸管等重要臟器以及鏡下分離黏連，與再次開腹手術(shù)不同的是要依賴微創(chuàng)器械完成操作。黏連分離的范圍只需暴露出便于手術(shù)操作的視野，能滿足膽囊完整切除即可。腹部再次手術(shù)行LC能使患者得到微創(chuàng)的效果，減少再次黏連的機會，同時腹壁黏連的鏡下直視分離，減少了意外損傷的可能［1］。無論是閉合法或開放法建立氣腹，因腹腔黏連導(dǎo)致意外損傷的可能性始終存在，對建立氣腹困難或腹腔廣泛黏連者應(yīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌。術(shù)前認真評估腹腔黏連的程度，對可能碰到的腹腔黏連的性質(zhì)、范圍等進行認真的評估至關(guān)重要。前次手術(shù)時間、有無腹膜炎、是否瘢痕體質(zhì)等均是腹腔黏連評估的重要指標(biāo)。超聲動態(tài)觀察定點部位，主要是切口處有無腸管或臟器黏連，讓患者自然呼吸時該部位矢狀面移動＜2 cm可能有黏連，深呼吸或用手推動內(nèi)臟移動＜1 cm有致密黏連。第一穿刺點應(yīng)盡量避開腹腔黏連，避免意外損傷為原則。大多黏連主要發(fā)生在原切口處，第一穿刺點應(yīng)＞5 cm以上以提高閉合法穿刺成功率和安全性。置入氣腹針后可用注水法檢驗氣腹針是否在腹腔內(nèi)。注入CO2氣體時應(yīng)觀察氣壓上升情況，如進氣少而氣壓上升過快則有誤入黏連的網(wǎng)膜腔或腸管可能，應(yīng)重新穿刺［2］。至于采用開放法或閉合法建立氣腹應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中具體情況靈活掌握。第二穿刺點的選擇原則上是方便下一步分離腹腔黏連同時兼顧原發(fā)灶的處理。由于腹腔黏連的不確定性、不規(guī)則性，不應(yīng)將操作孔、觀察孔等絕對化，只要方便暴露和分離黏連，各孔間應(yīng)靈活互換，便于操作。鏡下直視分離時寧傷腹膜不傷腸管，對不影響原發(fā)病灶處理的腹腔黏連可不予分離，對膽囊底部黏連切勿強行鈍性剝離，以免出血增加手術(shù)難度，對膽囊三角區(qū)黏連致解剖結(jié)構(gòu)不清時或鏡下只見冰霧狀，無間隙可見及無法建立其他通道時，切忌盲目自信，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。超聲刀有精確的止血切割、熱能波及范圍小、無煙霧、視野清晰等優(yōu)點，處理黏連時有明顯優(yōu)勢。