【摘要】 通過比較七氟醚吸入麻醉與瑞芬太尼、丙泊酚靶控輸注全憑靜脈麻醉（TCI），探索出合適的臨床麻醉方式。方法為選擇50例婦科腹腔鏡手術，隨機分為T組和R組。T組以瑞芬太尼，丙泊酚，誘導插管，術中以組靶控輸注異丙酚(效應室濃度3μg/kg) 和瑞芬太尼（靶控濃度在2.6-7ng/ml），直至術畢；R組用七氟醚，誘導插管，以七氟醚（2.5%-3.5%）維持至術畢。通過觀察得出結論：七氟醚或瑞芬太尼聯合丙泊酚的TCI均能滿足婦科腹腔鏡的麻醉需要。從麻醉誘導時的呼吸抑制和誘導的血流動力學看，七氟醚的麻醉優于瑞芬太尼聯合丙泊酚的TCI麻醉。從術后的惡心，嘔吐率看，七氟醚的麻醉高于瑞芬太尼聯合丙泊酚的TCI麻醉。

【關鍵詞】 七氟醚 瑞芬太尼 丙泊酚 腹腔鏡手術 全憑靜脈麻醉 靶控輸注

七氟醚由于血/氣分配系數低，無刺激性，清除快，術后氟化物濃度快速下降，不會出現腎毒性; 誘導迅速，蘇醒快，循環穩定，麻醉深度可控性強等特點，已經廣泛安全地用于成人、兒童和老年人的麻醉。瑞芬太尼和丙泊酚兩藥聯合靶控輸注（TCI）全憑靜脈麻醉，具有誘導迅速，維持平穩，術后蘇醒快，可控性強等特點，也廣泛運用臨床。本研究從麻醉誘導的安全性，麻醉維持的穩定性，術后的惡心嘔吐等幾個方面對比這兩種麻醉方式在婦科腹腔鏡手術中應用，探索出合理的臨床麻醉方法選擇。

1 資料和方法

1.1一般資料

本研究在我院2008年1月至2009年3月份實施。選擇50例擇期行婦科腹腔鏡手術的病例，24例子宮肌瘤，12例卵巢囊腫，12例不孕癥；2例宮外孕，年齡在19-59歲，體重在45-68公斤，ASAⅠ-Ⅱ級，術前無高血壓史，無阿片類和丙泊酚藥物過敏史，無精神、神經疾病病史，無嚴重心、肺、肝、腎疾病及藥物濫用史， 隨機排列分為“單通道”靶控輸注組TCI(T)和七氟醚（R）兩組， 每組各25例。

1.2麻醉方法

兩組病人術前30min 肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg。入手術室后開放上肢靜脈，監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度，以Aspect檢測儀監測BIS。TCI組:設定瑞芬太尼血漿靶濃度4ng/ml、丙泊酚3μg/ml，用TCI- I泵，在BIS（腦電雙頻指數）為30-40之間，追加維庫溴銨0.8mg/kg，行氣管插管連接麻醉機行機械通氣，術中維持丙泊酚靶濃度不變， 瑞芬太尼靶濃度在2.6-7ng/ml，術畢停藥。R組以氧4L/min、0.5%七氟醚開始吸入，每2～3次呼吸增加0.5%濃度， 很快達到4～5%的七氟醚吸入濃度，在BIS（腦電雙頻指數）為45-55之間，追加維庫溴銨0.8mg/kg，行氣管插管連接麻醉機行機械通氣。術中持續吸入2.5%～3.5%七氟醚，術畢停藥。兩組術中按需追加維庫溴銨0.1-0.3mg/kg，機械通氣，術中心率大于入室的基礎心率的20%，追加芬太尼2μ/kg。在手術結束前10分鐘追加氟比洛芬酯注射液50mg，術畢靜注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg，拮抗殘余肌松，病人恢復呼吸，放置口咽通氣管，吸痰后拔管。

1.3數據記錄

記錄兩組的誘導時間，記錄誘導時至插管后心率大于基礎心率的20%的病例數。記錄兩組入室時（T0)，bis為35(T1)，氣管插管后1分鐘(T2)，氣腹后3min（3)，拔出套管針即刻(T4)，蘇醒(T5)，拔管即刻(T6)的平均動脈壓（MAR）及心率(HR）。

記錄手術結束停藥到呼吸恢復、蘇醒、拔管的時間，在24h內觀察惡心、嘔吐、寒戰、術中知曉等不良反應的發生。

1.4統計學處理

采用SPSS 13.0 統計軟件，計量資料以(x-±s)表示，采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1一般資料

兩組病例的體重，年齡和手術的時間比較，無顯著的差異性。

2.2 麻醉誘導的時間。

七氟醚組的麻醉誘導時間明顯比TCI組長，但是這段時間（T1）的血流動力學比較穩定，T2、T3、T4、T5、T6各組間比較，無明顯的統計學差異。 2.3誘導期間出現的呼吸暫停。

2.4麻醉蘇醒情況及認知功能的恢復

兩組停藥后的蘇醒時間及拔管時間無明顯的統計學差異。術后的認知功能雖然有輕度的下降，但手術后的1.5h基本能夠恢復。

2.5術后的不良反應及鎮痛效果

兩組病例均沒有發現1例術中知曉，無出現躁動、煩躁、頭痛等不良反應。由于手術結束前10分鐘運用了氟比洛芬酯注射液鎮痛，兩組無明顯的統計學差異。術后T組的惡心嘔吐率（12%）明顯低于R組（72%），P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術較傳統的直視手術而言，有創傷小、對機體內環境干擾輕、手術并發癥和死亡率低、住院時間短和節省醫療費用等優點，隨著設備儀器的進步和對病人解剖、病理生理認識的不斷更新，內鏡手術的臨床應用日趨增多，應用范圍也越來越廣泛。腹腔鏡手術時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對病人的病理生理造成的干擾，常使麻醉處理復雜化。這些要求在圍術期保持一個穩定的血流動力學，術后麻醉蘇醒快，盡快拔管，提高效率，縮短在手術室的時間。七氟醚有芳香味，無呼吸道刺激，易于被患者接受; 血/氣分配系數僅為0.63， 麻醉誘導迅速、維持平穩、蘇醒快速完全; 尤其是七氟醚誘導能在不使用肌松藥的情況下為氣管插管提供良好的條件，在困難插管中起到很大的作用，已經廣泛應用于臨床中。

TCI技術是以藥代動力學理論和計算機技術相結合研制出來的一種靜脈給藥系統。其應用藥代動力學和藥效動力學原理，通過計算機的幫助直接控制目標(血漿或效應部位)濃度，從而控制麻醉深度，并可以根據臨床需要結合個體差異隨時進行調整以維持目標部位藥物濃度的穩定。與傳統給藥方式比較， TCI可控性高，簡便精確。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，靜脈注射后恢復快而術后恢復快并發癥少，但是其鎮痛作用弱，遇到疼痛等強刺激時需要以深麻醉來對抗。瑞芬太尼是一種μ受體激動劑，鎮痛作用強，可控性好，同時具有獨特的代謝機制：其化學結構中的丙酸甲酯鍵可被血液和組織中的非特異性脂酶水解，不受持續輸入時間的影響。丙泊酚和瑞芬太尼聯合運用，可以降低各自的量，也能夠更好的抑制插管反射，維持術中血流動力學的平穩，術后清醒快，拔管迅速。

本研究比較了七氟醚與瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注在婦科腹腔鏡的麻醉情況。在麻醉誘導方面來說，七氟醚的誘導時間長，其誘導時的血流動力比較平穩。在T2、T3、T4、T5、T6各點中，兩者的比較沒有統計學意義，說明這兩種方法都能夠滿足婦科腹腔鏡的需要。在插管即刻，七氟醚組出現3例心率超過基礎心率的20%，而需要追加芬太尼（2μg/kg)，而TCI組卻沒有，說明誘導前1min靜脈注射2μg/kg芬太尼，不僅能使意識、痛覺消失加快，且明顯降低無意識肢動發生率，表明芬太尼復合七氟醚誘導有協同效應，芬太尼可減輕七氟醚誘導時的氣管插管反應，并可減少七氟醚的副作用。七氟醚組（72%）的嘔吐率明顯高于丙泊酚聯合瑞芬太尼的TCI組（12%)，丙泊酚的止吐機制目前還不明確，可能作用于γ- 氨基丁酸(GABA)受體的介導使5-羥色胺濃度下降，從而產生抗嘔吐作用。由于丙泊酚有對呼吸、循環的抑制作用， 而瑞芬太尼也具有阿片類的呼吸抑制的副作用，出現誘導時在異丙酚組(84%)的呼吸暫停高于8%七氟醚組(7%)常見，這說明異丙酚的呼吸抑制強于七氟醚，從而限制了其在困難插管中的應用。由于術前預先運用了氟比洛芬酯注射液，兩組的術后無出現躁動、煩躁、頭痛等不良反應。

綜上所述，七氟醚麻醉和瑞芬太尼聯合丙泊酚的TCI，都能夠滿足婦科腹腔鏡手術的麻醉需要。從誘導的平穩性和術后的鎮痛中，七氟醚優于瑞芬太尼聯合丙泊酚的TCI。

參 考 文 獻

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