作者：喬群，吳新勇，王問非，王敏，周文龍，賈鳳華

【摘要】 目的 探討妊娠期急腹癥的腹腔鏡手術適用證和手術技巧。方法 對應用腹腔鏡手術治療的28例妊娠期急腹癥患者的診療過程及隨訪結果進行回顧性分析。結果 28例中9例妊娠9～12周，19例妊娠13～20周。均行腹腔鏡探查并手術治療：卵巢囊腫蒂扭轉13例，其中5例行囊腫剝除，8例行附件切除;子宮肌瘤蒂扭轉2例;急性闌尾炎11例;急性膽囊炎2例。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為18～30周;先兆流產2例，早產2例。結論 妊娠期急腹癥采用腹腔鏡手術治療安全可靠，基本不影響妊娠過程和妊娠結局。

【關鍵詞】 妊娠;急腹癥;腹腔鏡;手術治療

Abstract: Objective To discuss the indications for laparoscopic operation for acute abdomen in pregnancy and the technical skills for the procedures.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical diagnosis and treatment as well as the follow-up of 28 cases of acute abdomen in pregnancy treated with laparoscopic operation. Results Of the 28 cases， 9 were pregnant for 9-12 weeks， and the other 19 were within 13-20 gestational weeks. All cases underwent laparoscopic probe for diagnosis and surgical therapy. There were 13 cases of torsion of ovarian pedicle， 5 of which were treated with cystectomy and 8 were treated with adnexectomy. In addition， there were 2 cases of pedicle torsion of hysteromyoma， 11 cases of appendicitis， and 2 cases of acute cholecystitis. Follow-up of 18-30 weeks showed that there were 2 cases of threatened abortion and 2 cases of premature delivery.Conclusion Laparoscopic operation for acute abdomen in pregnancy proved reliable and safe and usually do not affect the pregnancy process and result.

Key words： pregnancy; acute abdomen; laparoscopy; operation therapy

妊娠期急腹癥，多見于妊娠早中期，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、卵巢囊腫蒂扭轉等，可危及母兒安危，必須采取手術治療。妊娠期急腹癥手術既要考慮到患者自身的疾病，又要考慮到胎兒的安全，因此探索安全有效的手術方法十分必要。傳統的開腹手術治療方式對腹腔環境干擾大，對胎兒的安全也有較大的影響。腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床，操作技術已成熟，創傷輕、對機體環境干擾小的優點是其應用于妊娠期急腹癥手術治療的可行性基礎。1998年6月—2007年11月采用腹腔鏡手術治療28例妊娠期急腹癥，取得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組28例，年齡22～38歲，平均29.2歲。初產婦22例，經產婦6例;妊娠早期9例(孕齡9～12周，平均10.5周)，妊娠中期19例(孕齡13～20周，平均16周)。臨床表現：腹部疼痛，均為單側，左側9例，右側19例，其中右上腹2例，右下腹17例;突發且進行性加重17例，轉移性疼痛11例;伴體溫升高14例，惡心、嘔吐23例。體格檢查：所有病例單側腹部均有壓痛，13例有反跳痛，均為右側;恥骨聯合上方可觸及增大子宮者19例;15例在一側附件區可觸及包塊。

入院彩色多普勒超聲檢查：28例均為宮內妊娠;合并卵巢囊腫13例，左側9例，右側4例;子宮肌瘤2例，均為右側;急性闌尾炎11例;急性膽囊炎2例。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，平臥位，腹腔鏡常規，氣腹壓力6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。先探查腹腔，包括子宮大小，有無腹腔內積液或積膿，有無腫塊及腫塊大小、性質，根據具體情況選擇相應的操作孔及患者體位，多選擇患者頭低腳高傾斜30°位，以利于手術操作。

急性膽囊炎行膽囊切除，直接取出膽囊。急性闌尾炎采用套扎后闌尾切除，1例腹腔內膿液較多沖洗腹腔后放置引流;術中見8例單純闌尾充血水腫，3例表面有膿性物附著。13例卵巢囊腫蒂扭轉中8例合并輸卵管扭轉而行附件切除，其中3例囊腫組織顏色紫黑，明確壞死;5例行囊腫剝除。2例子宮肌瘤蒂扭轉均為漿膜下肌瘤扭轉，行套扎后瘤體切除。標本用標本袋取出，送病理檢查。

術后除常規應用抗生素外，均予黃體酮、絨毛膜促性腺激素、維生素E等藥物應用至術后1周。

2 結 果

28例患者均成功在腹腔鏡下完成手術，鏡下見子宮增大與孕周相符。術后病理檢查與術前診斷基本相符。所有病例獲得隨訪至分娩。2例于術后3周后出現先兆流產，經保胎治療后孕足月分娩;2例早產患者為術后10周分娩，新生兒無畸形。

3 討 論

對于女性妊娠期患者，除了要治療本身疾病外，還要考慮胎兒的安全。而對那些需要外科手術干預的，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、附件包塊、卵巢囊腫蒂扭轉、宮內外同時妊娠等危及母兒安危的急腹癥，更要慎之又慎，及時、合理的手術方式必須盡可能地減少對腹腔、子宮的干預，降低流產、早產的發生率。與剖腹手術相比，腹腔鏡具有可以術中明確診斷;術后恢復快、創傷小、粘連少;同時避免剖腹手術中徒手操作刺激子宮，誘發流產和早產的優點[1]。本組2例于術后3周出現先兆流產，2例早產患者為術后10周分娩，從發生時間來分析，應與手術無相關性。同時，近年很多的臨床研究表明，腹腔鏡手術和開腹手術的術中、術后并發癥無差異，產科并發癥的發生率與未行任何手術的妊娠婦女相同，且產時并發癥與患者實施的手術的種類及進入腹腔的方式無關[2]。本組28例手術亦無一例出現相關的不良反應，所以我們認為：對于妊娠期的急腹癥，腹腔鏡手術是一種安全可靠的首選方法。其主要適用證有：急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、附件腫物扭轉、子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉、宮內外妊娠等。

由于女性妊娠期本身的特性，如子宮增大、盆腔淤血、血液高凝傾向等，還關系到胎兒的發育，所以妊娠期的手術具有很高的風險，結合本組病例分析，我們認為：選擇合適的時間、注意腹腔鏡的操作方法可以有效避免各種并發癥的出現。妊娠8～26周為最佳手術時機。妊娠晚期因子宮過大，鏡下視野不充分，子宮易激惹，也容易受到損傷，進而導致早產，最好采取開腹手術。對妊娠早期的腹腔鏡手術，觀點不盡相同：有學者認為妊娠早期胎兒處于器官的分化發育期，CO2及電凝產生的有毒氣體對胎兒早期發育產生影響;妊娠早期維持妊娠的激素主要來源于卵巢，孕早期手術流產風險增加[3]。但是Gouldman等[4]報道無論在實驗動物還是人體，經過CO2氣腹出生后的幼仔或新生兒及其以后生長發育均未發現異常;吳德明[5]報道12例孕8～14周腹腔鏡手術，術后無流產、早產及胎兒畸形發生;Carter等[6]也認為孕早期、中期行腹腔鏡手術在術前孕周、分娩孕周、并發癥及妊娠結局方面無顯著性差異。本組28例中9例為孕早期患者，最早為孕9周，無一例不良并發癥發生。

注意操作方法可以提高妊娠期腹腔鏡手術的安全性。由于妊娠期子宮增大，我們根據不同孕期選擇臍上1～2 cm作為穿刺點，避免子宮穿刺損傷;氣腹壓力我們認為要控制在6～10 mmHg，可防止CO2的過度吸收以及對母兒血流動力學的影響[3];術中操作輕柔，不要直接刺激子宮，使用雙極電凝且盡量減少或避免使用;術中沖洗水要溫度適中，避免冷鹽水刺激子宮。

盡管腹腔鏡手術是一種微創操作，但妊娠期手術仍必須慎重選擇，因為它關系到母兒的安危，甚或胎兒的生長發育和畸形的發生。術前醫患之間的良好交流，取得患者及其家屬的理解和配合，是采取妊娠期腹腔鏡手術的絕對指征。