摘 要：目的 探討腹腔鏡手術治療輸卵管異位妊娠的療效。方法 所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡手術，行輸卵管切除89例，輸卵管開窗33例，輸卵管擠壓術14例。總結治療效果。結果 所有手術均取得成功，術后3~5天出院，無明顯并發癥及手術死亡。術后血絨毛膜促性腺激素（β - HCG）復查均在正常范圍。結論 腹腔鏡手術治療輸卵管異位妊娠安全、有效。

關鍵詞 ：輸卵管妊娠；腹腔鏡；手術治療

近年來，隨著腹腔鏡技術在婦產科領域的應用日趨廣泛，腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠已成為首選方式[ 1 ] 。本文對腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠總結分析報道如下。

對象與方法

1．對象: 2001年至2010年開展腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠的136例。年齡最大43歲，最小18歲，平均28歲;經產婦52例;有宮外孕史9例。

2．輸卵管妊娠的診斷:異位妊娠是指受精卵種植在子宮腔以外，而輸卵管妊娠為異位妊娠的一個最常見類型，指受精卵著床在輸卵管。輸卵管妊娠的診斷通過病史、體格檢查、血清中β-hCG值、血清中孕酮及B超而確立診斷。

3．手術方法:采用氣腹式腹腔鏡，用二氧化碳(CO2 )形成氣腹，壓力12～13 kPa，單、雙極電凝，輸出功率80W。均采用全身麻醉，術前置尿管，術后保留6～12 h要時自陰道置舉宮器。術中根據妊娠部位、輸卵管損傷程度及有無生育要求決定具體手術方式。(1)切除術。患者無生育要求或輸卵管妊娠破裂，致輸卵管損傷嚴重功能喪失。方法是自輸卵管傘端開始，電凝輸卵管系膜，電切達峽部，橫斷電凝后切斷輸卵管。也可以自輸卵管峽部開始向傘端方向切除輸卵管，這樣更益于暴露視野。之后，再對創面出血點電凝處理。(2)輸卵管開窗取胚術。適用于峽部或壺腹部妊娠，即在輸卵管系膜對側包塊表面電凝，切開1.5～2.0 cm切口(略小于包塊長度) ，以取胚鉗鉗夾取出內容物，然后沖洗管腔，電凝出血點。最后在切口上方近子宮側輸卵管注射甲氨蝶呤(metho - trexate，MTX) 20 mg，以防持續性宮外孕。(3)輸卵管擠壓術。適用于輸卵管傘端妊娠，或輸卵管妊娠流產，妊娠物已達傘端者。以單極鉗由近端向遠端積壓，擠出妊娠物和凝血塊后沖洗管腔。

結果

136例輸卵管妊娠腹腔鏡手術均獲成功，無中途轉為開腹手術，且無臟器損傷等嚴重并發癥。

136例中，輸卵管破裂型占42.6 % (58 /136) ，流產型占38.2 % ( 52 /136 ) ，未破裂未流產型占19.1 % ( 26/136) ;伴腹腔內出血者占37.5 % ( 51 /136) ，其中1例內出血達2000 ml伴失血性休克，在積極糾正休克同時成功完成患側輸卵管切除術。65.4 % ( 89 /136)實施輸卵管切除術， 24.3 % (33 /136)行開窗取胚術， 10.3% ( 14 /136)行輸卵管擠壓術。術后均在3～5 d出院。術后隨訪，發生持續性宮外孕1例，繼發腹腔妊娠1例，均因內出血較多，再行腹腔鏡手術切除患側輸卵管。 討論

腹腔鏡應用于輸卵管妊娠手術治療具有諸多優勢。腹部沒有大的切口，損傷小，術后疼痛輕、恢復快，更具美觀，患者樂于接受。由于視野寬、暴露充分，有利于減少臨近臟器損傷，并可全面探查盆腔，減少遺留妊娠物可能。而且，在術前未能作出明確診斷者，可以最小損傷得到明確診斷和治療。術中對腹腔內積血直視下清理徹底，可以減少術后盆腔粘連，利于術后恢復。手術適應癥逐漸擴大:隨著腹腔鏡技術不斷提高，手術指征放寬，失血性休克已不再是手術禁忌[ 1 ] 。本組中有1 例術前伴失血性休克，在積極糾正休克同時，迅速施以全身麻醉，鏡下探查見腹腔內出血達2000 ml，清理部分積血后，配合舉宮迅速找到出血部位，鉗夾止血，在進一步清理腹腔，完全暴露視野后切除患側輸卵管，術后恢復良好。對于輸卵管保守性還是根治性手術的選擇，要把握好適應癥，根據其是否有生育要求、輸卵管損傷程度及輸卵管與周圍組織的關系(如陳舊性宮外孕伴嚴重粘連者)等因素綜合考慮，慎重把握。對保留輸卵管者，有報道持續性宮外孕發生率5 %～10 %[ 2 ] ，本院有1例持續性宮外孕，是在開展腹腔鏡手術初期，2001年的開窗取胚術患者，術后沒有預防性應用MTX，于術后第11天再次發生破裂出血再次行腹腔鏡手術，此后凡保留輸卵管者，術中均在輸卵管妊娠部位近子宮側注射MTX 20 mg[ 3， 4 ] ，后無持續性宮外孕發生。由此可見，小劑量MTX能有效預防保守性手術持續性宮外孕的發生。仔細探查腹、盆腔，徹底清除積血及妊娠物。切除輸卵管時，應注意，取出的輸卵管時可能將妊娠物擠出落入腹腔，而繼發腹腔妊娠。本院有1例雙側輸卵管切除患者(患者已生育，一側輸卵管積水，要求實施手術) ，術后人絨毛膜促性腺激素(β - HCG)下降不明顯并逐漸上升至術后3個月達20 000 IU /L，后以可疑滋養葉細胞腫瘤轉至上級醫院，待化療過程中發生腹腔妊娠破裂出血，致失血性休克，急診行腹腔鏡手術。所以，術中應仔細探查，取出輸卵管及妊娠物。應放進取物袋中，以防妊娠物掉入腹腔。此外，術后還應監測β - HCG下降情況，如術后1周內下降< 20 % ，應予MTX輔助化療，以避免再次手術給患者帶來不必要的創傷。輸卵管妊娠應用腹腔鏡手術治療安全，可行，值得廣泛推廣。

1 羅國林. 輸卵管妊娠的腹腔鏡手術[ J ] . 實用婦產科雜志， 2002，18 (2) : 70 - 72.

2 李光儀. 異位妊娠腹腔鏡保守手術[ J ]. 實用婦產科雜志， 2006，22 (4) : 198 - 200.

3 胡炳真. 腹腔鏡手術治療異位妊娠276例分析[ J ]. 現代婦產科進展， 2006， 15 (5) : 386.

4 龍濱，須高生. 甲氨蝶呤預防腹腔鏡手術后持續性異位妊娠的研究[ J ]. 實用婦產科雜志， 2006， 22 (6) : 351 - 353.